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肺癌手术术后护理查房

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月29日10:00

查房地点：胸外科二病区护士站及3床病房

查房对象：3床患者李建国（化名）

患者性别/年龄：男/62岁

入院诊断：右肺上叶腺癌（T2aN1M0，IIB期）

手术方式：胸腔镜下右肺上叶切除术+纵隔淋巴结清扫术

术后时间：48小时

查房人员：护士长张XX、责任护士王XX、轮转护士刘XX、实习护士陈XX

二、患者病情汇报（责任护士王XX）

（一）术前基本情况

患者因“反复咳嗽伴痰中带血1月”入院，胸部CT提示右肺上叶占位（约3.5cm×2.8cm），支气管镜活检确诊为腺癌。术前评估：患者有30年吸烟史（20支/日），无高血压、糖尿病等慢性病史，肺功能检查示FEV1/FVC=72%（轻度通气功能障碍），心功能I级，ASA分级II级，术前已戒烟2周。

（二）术后恢复情况

生命体征：术后48小时内，体温波动于36.8℃~37.5℃（低热），心率80~95次/分，呼吸18~22次/分，血压120~135/75~85mmHg，血氧饱和度（SpO2）95%~98%（鼻导管吸氧3L/min）。

伤口与引流：右侧胸壁可见3个胸腔镜切口（长约1~2cm），敷料干燥无渗血；右侧胸腔闭式引流管通畅，引流液颜色由术后6小时内的暗红色血性液逐渐转为淡红色，24小时引流量约150ml（昨日8:00至今日8:00），引流瓶水柱波动约2~3cm。

症状与体征：患者主诉切口疼痛（NRS评分3~4分），深呼吸及咳嗽时加重；偶有咳嗽，痰液为白色泡沫痰，量少，不易咳出；活动时感胸闷，休息后缓解；未诉头晕、乏力、恶心等不适。

饮食与排泄：术后6小时已进流质饮食（米汤、藕粉），今日改为半流质（粥、蒸蛋），食欲尚可；术后24小时已排气，未排便，尿量约1500ml/日。

实验室检查：今日血常规示白细胞计数11.2×10?/L（轻度升高），血红蛋白115g/L（术前130g/L），C反应蛋白（CRP）35mg/L（升高）；血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.42，PaO292mmHg，PaCO238mmHg，HCO3?24mmol/L（基本正常）。

三、术后护理评估

（一）生理功能评估

呼吸系统

呼吸形态：胸式呼吸为主，呼吸频率稍快（18~22次/分），节律规整，无三凹征。

肺部听诊：右侧呼吸音减弱，未闻及干湿啰音；左侧呼吸音清。

排痰能力：患者因切口疼痛，主动咳嗽意愿弱，痰液黏稠不易咳出，存在排痰不畅风险。

循环系统

心率、血压稳定，无心律失常（心电监护示窦性心律）；四肢末梢温暖，甲床红润，毛细血管充盈时间2秒。

术后血红蛋白较术前轻度下降（130g/L→115g/L），考虑为手术失血所致，暂无需输血。

疼痛管理

疼痛部位：右侧胸壁切口及肩部牵涉痛（胸腔镜术后常见）。

疼痛性质：持续性钝痛，咳嗽、翻身时加剧。

镇痛方案：术后予静脉自控镇痛（PCA）泵（芬太尼+氟比洛芬酯），目前已停用，改为口服塞来昔布（200mg，bid），NRS评分控制在3~4分（轻度疼痛）。

营养与代谢

患者术后进食半流质，能量摄入约800kcal/日（低于每日需求1500~1800kcal），需加强营养支持。

血清白蛋白32g/L（正常下限），提示轻度低蛋白血症。

（二）心理与社会评估

患者对术后恢复存在轻度焦虑，担心“伤口愈合慢”“会不会复发”，家属陪伴密切（妻子每日陪护），但对术后康复锻炼知识了解不足（如有效咳嗽、早期活动的方法）。

四、主要护理问题及分析

根据评估结果，确定当前核心护理问题如下：

护理问题

相关因素

优先级

1.气体交换受损风险

与肺组织切除后肺容量减少、气道分泌物潴留有关

高

2.疼痛（切口及牵涉痛）

与手术创伤、胸腔引流管刺激、胸膜反应有关

中

3.清理呼吸道无效

与切口疼痛导致咳嗽无力、痰液黏稠、肺通气功能下降有关

高

4.营养失调：低于机体需要量

与手术创伤后代谢增加、进食量不足、消化吸收功能尚未完全恢复有关

中

5.知识缺乏

与对肺癌术后康复锻炼、并发症预防知识不了解有关

低

五、护理措施及执行情况

（一）针对“气体交换受损风险”的护理

氧疗护理：持续鼻导管吸氧3L/min，每2小时监测SpO2，维持SpO2≥95%；每日复查血气分析，根据结果调整氧流量（今日血气示PaO292mmHg，暂不调整）。

体位管理：术后6小时内去枕平卧位，6小时后改为半坐卧位（床头抬高30°~45°），鼓励患者每2小时翻身1次（右侧卧位→平卧位→左侧卧位），避免长时间压迫术侧肺组织，促进肺扩张。

呼吸功能锻炼：

指导患者进行腹式呼吸：用鼻缓慢吸气，腹部隆起，屏气2~3秒后用嘴缓慢呼气（缩唇呼气，如吹口哨状），每次10~15分钟，每日3次。

术后24小时开始使用肺功能锻炼器（三球仪）：指