腰椎髓核切除术后护理个案.docVIP

腰椎髓核切除术后患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者男性，45岁，因“反复腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现腰痛，疼痛呈间歇性钝痛，劳累后加重，休息后可缓解，未予重视。1周前患者弯腰搬重物后腰痛明显加重，伴右下肢放射痛，疼痛沿右侧臀部、大腿后侧、小腿外侧至足背，呈电击样疼痛，咳嗽、打喷嚏时疼痛加剧，无法站立及行走，遂至我院就诊。

入院后完善相关检查，腰椎MRI示：腰椎生理曲度变直，L4/5椎间盘向后突出，压迫右侧神经根。结合患者症状、体征及影像学检查，诊断为“腰椎间盘突出症（L4/5，右侧）”。于入院后第3天在全麻下行腰椎髓核切除术，手术过程顺利，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回病房时，患者神志清楚，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。术后24小时内，每小时监测生命体征1次，生命体征平稳。

伤口情况：手术切口位于腰部正中，长约5cm，敷料干燥，无渗血、渗液。术后第1天换药时，观察切口无红肿、硬结，愈合良好。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，术后返回病房时患者疼痛评分为6分，表现为腰部及右下肢轻微疼痛，可忍受。

肢体感觉及运动功能：患者右下肢感觉较术前有所改善，足背伸肌力为3级，跖屈肌力为4级，左侧肢体感觉及运动功能正常。

排尿情况：术后留置导尿管，尿液颜