肌钙蛋白过高护理个案.docVIP

急性心肌梗死合并肌钙蛋白过高患者个案护理

一、病例资料

患者基本信息：男性，65岁，退休教师，因“持续性胸痛2小时”于2025年10月15日急诊入院。

主诉：胸骨后压榨性疼痛，向左肩放射，伴大汗、恶心、濒死感。

既往史：高血压病史10年（血压控制不佳，收缩压波动于150-160mmHg），2型糖尿病5年（口服二甲双胍，血糖控制差，空腹血糖8-10mmol/L），吸烟史40年（每日20支）。

入院检查：

心电图：V1-V4导联ST段抬高0.3-0.5mV，提示前壁急性心肌梗死。

实验室检查：肌钙蛋白I（cTnI）12.5ng/mL（参考值0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）85U/L（参考值0-25U/L），血糖13.2mmol/L，血脂异常（总胆固醇6.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L）。

心脏超声：左心室前壁运动减弱，左心室射血分数（LVEF）45%（参考值50%-70%）。

诊断：

冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性前壁ST段抬高型心肌梗死

Killip分级Ⅱ级（肺部啰音50%肺野）

高血压病3级（很高危）

2型糖尿病

血脂异常

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：T36.8℃，P102次/分，R22次/分，BP145/90mmHg，SpO?95%（鼻导管吸氧3L/min）。

疼痛评估：胸痛NRS评分8分（剧烈疼痛，难以忍受），持续不缓解，与活动无关，休息及含服硝酸甘油无效。

心血管系统：心音低钝，未闻及杂音，双肺底可闻及少量湿啰音，提示左心功能不全。

实验室指标：肌钙蛋白I显著升高，提示心肌细胞严重损伤；血糖、血脂异常，增加心血管事件风险。

（二）心理社会评估

患者因突发剧烈胸痛及对疾病预后的担忧，表现出焦虑、恐惧情绪，反复询问“会不会猝死”“以后还能不能正常生活”。家属对疾病认知不足，存在过度紧张和信息需求。

（三）护理问题

基于评估，确定以下护理问题：

疼痛：与心肌缺血、缺氧导致的心肌坏死有关。

气体交换受损：与左心功能不全导致的肺淤血有关。

焦虑/恐惧：与疾病突发、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏急性心肌梗死的治疗、康复及二级预防知识。

潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、再梗死。

三、护理目标

患者胸痛缓解（NRS评分≤3分），生命体征平稳。

患者呼吸困难改善，SpO?维持在95%以上，肺部啰音减少或消失。

患者焦虑/恐惧情绪减轻，能配合治疗护理。

患者及家属掌握疾病相关知识，能复述二级预防要点。

无严重并发症发生，或并发症得到及时发现和处理。

四、护理措施

（一）紧急护理（入院24小时内）

1.疼痛管理

药物干预：遵医嘱立即给予吗啡3mg静脉注射（5分钟后可重复，总量≤15mg），缓解疼痛及焦虑；联合硝酸甘油5μg/min静脉泵入，根据血压调整剂量（维持收缩压≥90mmHg），扩张冠状动脉，改善心肌供血。

非药物干预：绝对卧床休息，减少心肌耗氧；保持环境安静，避免声光刺激；指导患者深呼吸、放松训练，转移注意力。

效果观察：用药后30分钟评估疼痛评分，降至4分；1小时后降至2分，患者自述疼痛明显缓解。

2.氧疗与呼吸支持

持续鼻导管吸氧3-5L/min，维持SpO?≥95%，改善心肌缺氧。

密切观察呼吸频率、节律及肺部啰音变化，每小时听诊肺部，记录啰音范围。

用药后2小时，肺部湿啰音减少至10%肺野，呼吸频率降至18次/分，SpO?维持在98%。

3.心电监护与并发症预防

持续心电监护，密切监测心率、心律、ST段变化，每15分钟记录1次生命体征，警惕心律失常（如室性早搏、室速、房室传导阻滞）。

建立静脉通路，遵医嘱给予阿司匹林300mg嚼服、替格瑞洛180mg口服（双联抗血小板），低分子肝素钙6000U皮下注射（抗凝），阿托伐他汀40mg口服（调脂稳定斑块）。

入院后6小时，患者出现偶发室性早搏（5次/分），遵医嘱给予利多卡因50mg静脉注射，后以1mg/min静脉泵入，早搏消失。

4.血糖与血压管理

监测血糖：每2小时测指尖血糖，遵医嘱给予胰岛素静脉泵入（初始剂量0.1U/kg/h），将血糖控制在7.8-10.0mmol/L（避免低血糖诱发心律失常）。

控制血压：避免血压骤降，维持收缩压100-120mmHg，舒张压60-80mmHg，遵医嘱调整硝酸甘油剂量，避免低血压导致心肌灌注不足。

（二）急性期护理（入院24小时-7天）

1.活动管理

严格卧床休息（前24小时绝对卧床，协助翻身、进食、洗漱），减少心肌耗氧。

第2-3天：床上坐起，每次15-30分钟，每日3-4次，观察有无头晕、胸痛、呼吸困难等不适。

第4-5天：床边站立，缓慢行走（室内10-20米），逐渐增加活动量，以不引起疲劳为宜。

第6-7天：室内自由活动，避免剧烈运动。

2.饮食护理

急