脑室外引流术后病人的护理个案.docVIP

脑室外引流术后病人的护理个案

一、病例介绍

患者，男性，56岁，因“突发头痛、呕吐伴意识障碍2小时”入院。头颅CT示：右侧基底节区脑出血，破入脑室系统，脑室内积血铸型，中线结构向左偏移约0.5cm。患者既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片治疗，血压控制在140/90mmHg左右。入院时患者呈嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，右侧肢体肌力Ⅱ级，左侧肢体肌力Ⅲ级，GCS评分8分。急诊行脑室外引流术，术后转入神经外科ICU监护治疗。

二、护理评估

（一）术前评估

意识状态：患者嗜睡，对呼唤有反应，但不能正确回答问题。

生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压160/100mmHg。

神经系统体征：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝；右侧肢体肌力Ⅱ级，左侧肢体肌力Ⅲ级；病理征未引出。

心理状态：患者因突发疾病，对手术及预后存在恐惧和焦虑心理。

（二）术后评估

意识状态：术后患者意识状态逐渐改善，由嗜睡转为清醒，能正确回答问题。

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。

引流管情况：脑室外引流管固定良好，引流液呈淡红色血性液体，量约100ml/24h，引流速度均匀。

神经系统体征：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；右侧肢体肌力Ⅲ级，左侧肢体肌力Ⅳ级；病理征未引出。

心理状态：患者术后意识清醒，对疾病的恢复有了一定的信心，但仍担心引流管的护理及并发症的发生。

三、护理问题

意识障碍：与脑出血、脑水肿导致脑组织受压有关。

有颅内感染的风险：与脑室外引流管的留置有关。

有引流管脱落的风险：与引流管固定不当、患者躁动有关。

肢体活动障碍：与脑出血导致的神经功能损伤有关。

焦虑：与疾病的预后、引流管的护理有关。

四、护理措施

（一）意识障碍的护理

密切观察意识状态：使用GCS评分量表每小时评估患者的意识状态，包括睁眼反应、语言反应和运动反应，及时发现意识障碍的加重或改善。

保持呼吸道通畅：患者取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。定时翻身、拍背，促进痰液排出。必要时给予吸痰，保持呼吸道通畅。

维持有效的脑灌注压：密切监测血压变化，根据医嘱使用降压药物，将血压控制在适当范围内（一般收缩压控制在140-160mmHg，舒张压控制在90-100mmHg），以维持有效的脑灌注压，防止脑组织缺血缺氧。

控制脑水肿：根据医嘱使用甘露醇、呋塞米等脱水药物，减轻脑水肿。严格控制输液速度和输液量，避免加重脑水肿。

（二）预防颅内感染的护理

严格无菌操作：在进行引流管护理时，严格遵守无菌操作原则，戴无菌手套，使用无菌敷料覆盖引流管穿刺部位。

保持引流管通畅：避免引流管扭曲、受压、堵塞。定时挤压引流管，防止血凝块堵塞引流管。观察引流液的颜色、性质和量，如有异常及时报告医生。

控制引流速度和量：脑室外引流管的引流速度一般控制在10-15滴/分，每日引流液量不超过500ml。避免引流速度过快或过慢，以免引起颅内压骤降或升高。

预防逆行感染：引流袋应低于穿刺部位，防止引流液逆流引起颅内感染。每日更换引流袋，更换时严格无菌操作。

观察体温变化：每4小时测量体温一次，观察患者有无发热、头痛、呕吐等颅内感染的症状。如有异常，及时报告医生，并协助医生进行脑脊液检查和培养。

（三）预防引流管脱落的护理

妥善固定引流管：使用3M透明敷料将引流管固定在头部，避免引流管牵拉、扭曲。在引流管上做好标记，便于观察引流管的位置。

防止患者躁动：对于躁动的患者，适当使用约束带约束四肢，防止患者自行拔除引流管。必要时遵医嘱使用镇静药物。

加强巡视：每15-30分钟巡视一次患者，观察引流管的固定情况和患者的躁动情况，及时发现并处理引流管脱落的风险。

（四）肢体活动障碍的护理

保持肢体功能位：将患者的肢体置于功能位，如肩关节外展50°-70°，肘关节屈曲90°-100°，腕关节背伸30°-45°，手指轻度屈曲；髋关节外展15°-30°，膝关节屈曲5°-10°，踝关节背伸90°。防止关节挛缩和肌肉萎缩。

被动运动：每日进行肢体被动运动，包括关节的屈伸、旋转等运动，每个关节活动3-5次，每次活动10-15分钟。促进肢体血液循环，防止肌肉萎缩和关节僵硬。

主动运动：当患者意识清醒、病情稳定后，鼓励患者进行主动运动，如床上翻身、坐起、站立、行走等。根据患者的病情和肌力情况，逐渐增加运动强度和时间。

康复训练：在康复师的指导下，进行系统的康复训练，包括肢体功能训练、语言训练、认知训练等，促进患者神经功能的恢复。

（五）焦虑的护理

心理支持：关心、安慰患者，鼓励患者表达自己的感受和需求。向患者及家属讲解疾病的相关知识、治疗方案和护理措施，让患者及家属了解疾病的预后