肌窦炎护理个案.docVIP

急性化脓性肌窦炎合并眶周蜂窝织炎患者的个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张某

性别：女

年龄：45岁

入院时间：2025年10月12日

主诉：右侧面部肿胀、疼痛伴发热3天，加重1天

既往史：否认高血压、糖尿病、过敏史，无手术史

现病史：患者3天前无明显诱因出现右侧鼻塞、流涕（脓性），伴右侧面部胀痛，体温波动于38.2-38.9℃，自行口服“阿莫西林胶囊”无明显缓解。1天前右侧眼睑及面颊部肿胀明显加重，睁眼困难，疼痛加剧，伴头痛、恶心，遂至我院急诊就诊。

入院检查：

体格检查：体温39.1℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。右侧眼睑红肿、睁眼受限，右侧面颊部弥漫性肿胀，压痛明显，右侧鼻腔可见脓性分泌物，眼球活动无受限，瞳孔对光反射正常。

实验室检查：血常规示白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比89.2%，C反应蛋白（CRP）120mg/L；血培养（入院时）：待回报；鼻腔分泌物培养：金黄色葡萄球菌（+），对头孢呋辛敏感。

影像学检查：鼻窦CT示右侧上颌窦、筛窦黏膜增厚，窦腔内可见高密度影，右侧眶周软组织肿胀，未见眶骨破坏及颅内侵犯。

入院诊断：

急性化脓性上颌窦炎（右侧）

急性化脓性筛窦炎（右侧）

眶周蜂窝织炎（右侧）

中度感染性发热

二、护理评估

1.生理功能评估

体温：持续高热（38.5-39.5℃），伴寒战、头痛，需每4小时监测体温变化。

疼痛：右侧面部及眶周疼痛，NRS评分7分（重度疼痛），疼痛随肿胀加重而加剧，影响睡眠及进食。

感染症状：右侧面部肿胀、脓性分泌物，白细胞及CRP显著升高，提示感染未控制。

眼部功能：眼睑肿胀导致睁眼困难，但眼球活动正常，暂未出现视力下降、复视等眶内并发症表现。

2.心理状态评估

患者因面部肿胀明显、疼痛剧烈，担心容貌受损及病情进展（如颅内感染），出现焦虑、烦躁情绪，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分18分（中度焦虑）。

3.社会支持评估

患者为公司职员，家庭支持良好，配偶及子女可全程陪护，但对疾病相关知识了解不足，存在认知误区（如认为“鼻窦炎是小问题，无需住院”）。

4.营养状况评估

患者因疼痛及发热食欲下降，近3天进食量减少约50%，体重较入院前下降1.5kg，BMI21.2kg/m2（正常范围），但需警惕营养不良风险。

三、护理问题

基于上述评估，确定以下护理问题：

体温过高：与急性化脓性肌窦炎合并眶周感染有关。

疼痛：与炎症刺激、面部组织肿胀有关。

焦虑：与疾病进展担忧、容貌改变有关。

知识缺乏：与对肌窦炎病因、治疗及并发症认知不足有关。

有皮肤完整性受损的风险：与面部肿胀、局部受压及摩擦有关。

营养失调：低于机体需要量：与发热、疼痛导致食欲下降有关。

四、护理措施

1.体温管理：控制感染性高热

降温措施：

物理降温：体温≥38.5℃时，采用温水擦浴（避开面部肿胀处）、冰袋冷敷额头（每次15-20分钟，间隔1小时），避免酒精擦浴（刺激皮肤）。

药物降温：遵医嘱静脉滴注赖氨匹林0.9g（体温≥39℃时），用药后30分钟复测体温，观察有无出汗过多导致虚脱。

补液支持：高热时每日补液量2000-2500ml（生理盐水+5%葡萄糖），维持水电解质平衡，记录24小时出入量。

监测频率：每4小时测量体温1次，绘制体温曲线，观察热型变化。

2.疼痛护理：缓解重度疼痛

药物镇痛：遵医嘱给予静脉滴注帕瑞昔布钠40mgq12h（非甾体抗炎药，兼具镇痛与抗炎作用），用药前评估疼痛评分，用药后1小时再次评估，观察镇痛效果。

非药物镇痛：

体位护理：指导患者取半坐卧位（床头抬高30-45°），减轻面部充血，缓解肿胀压迫导致的疼痛。

冷敷护理：右侧面部肿胀处给予冷敷（每次20分钟，每日3次），收缩血管、减轻水肿，降低疼痛敏感度。

分散注意力：通过听音乐、看视频等方式转移注意力，缓解疼痛带来的烦躁情绪。

3.感染控制：抑制炎症进展

抗生素应用：遵医嘱静脉滴注头孢呋辛钠1.5gq8h（根据分泌物培养结果选择敏感抗生素），严格按时间给药，确保血药浓度稳定；观察用药后有无皮疹、恶心等不良反应。

局部护理：

鼻腔冲洗：每日2次用0.9%生理盐水进行鼻腔冲洗，清除脓性分泌物，操作时动作轻柔，避免压力过大导致感染扩散；冲洗后用棉签蘸取碘伏消毒鼻腔外侧壁（避免触及鼻中隔）。

面部护理：保持右侧面部清洁干燥，避免挤压肿胀部位；眼睑肿胀处用无菌生理盐水纱布湿敷（每日3次，每次15分钟），减轻眼睑水肿，便于观察眼部情况。

病情观察：密切观察面部肿胀范围、眼球活动、视力变化及有无头痛加剧、呕吐等颅内感染征象，若出现视力下降、复视或剧烈头痛，立即报告医生。

4.心理护理：缓解焦虑情绪

沟通支持：每日与患者沟通30分钟，用通俗易懂的语言解释病情进展（如“目前肿胀是炎