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肺癌患者术后护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：李建国

性别：男

年龄：62岁

床号：胸外科305床

住院号：20250418003

诊断：右肺上叶腺癌（T2aN1M0，IIB期）

手术日期：2025年4月20日

手术方式：胸腔镜下右肺上叶切除术+纵隔淋巴结清扫术

查房日期：2025年4月25日（术后第5天）

二、病情回顾

患者因“反复咳嗽伴痰中带血1月余”入院，胸部CT提示右肺上叶占位性病变，支气管镜活检确诊为腺癌。完善术前检查后于4月20日在全麻下行胸腔镜手术，手术过程顺利，术中出血约150ml，术后安返病房。术后第1天拔除气管插管，转入普通病房继续治疗。

三、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：82次/分

呼吸：20次/分

血压：130/85mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

（二）症状与体征

疼痛：右侧胸部切口处有轻度疼痛，VAS评分2分，咳嗽时疼痛加剧，无放射痛。

呼吸道：痰液黏稠，量中等，呈淡黄色，能自行咳出，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。

切口：右侧胸部有3个胸腔镜手术切口，长约1-2cm，敷料干燥，无渗血渗液，切口周围皮肤无红肿。

引流管：右侧胸腔闭式引流管已拔除（术后第3天），引流口愈合良好。

饮食与睡眠：食欲欠佳，每日进食流质及半流质饮食约500ml，睡眠尚可，夜间能连续睡眠5-6小时。

心理状态：患者对疾病预后存在一定担忧，情绪略显焦虑。

（三）实验室及影像学检查

血常规：白细胞计数7.8×10^9/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白115g/L。

生化指标：肝肾功能、电解质均在正常范围内。

胸部X线片：右侧胸腔少量积液，双肺膨胀良好，未见明显肺不张。

四、护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术切口有关

护理目标：患者疼痛程度减轻，VAS评分≤3分。

护理措施：

评估疼痛的部位、性质、程度及诱发因素，每日记录VAS评分。

指导患者采取舒适的体位，如半坐卧位，减少胸部张力。

咳嗽时用双手按压切口，减轻疼痛。

遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬）口服，必要时使用镇痛泵。

分散患者注意力，如听音乐、看电视等。

（二）清理呼吸道无效：与痰液黏稠、术后疼痛不敢咳嗽有关

护理目标：患者能有效咳出痰液，保持呼吸道通畅。

护理措施：

鼓励患者多饮水，每日饮水量≥1500ml，以稀释痰液。

指导患者进行有效咳嗽训练，即深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。

协助患者翻身、拍背，每2小时1次，拍背时从下往上、从外向内轻轻叩击。

遵医嘱给予雾化吸入（生理盐水+氨溴索），每日2次，以湿化气道、稀释痰液。

必要时使用吸痰器吸痰，但需严格遵守无菌操作原则。

（三）焦虑：与担心疾病预后有关

护理目标：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

护理措施：

主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，给予心理支持。

向患者及家属讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后情况，增强其信心。

鼓励患者表达内心感受，及时给予安慰和鼓励。

介绍成功病例，让患者树立战胜疾病的信心。

（四）营养失调：低于机体需要量，与食欲欠佳、消化吸收功能下降有关

护理目标：患者营养状况改善，体重维持稳定或略有增加。

护理措施：

评估患者的营养状况，制定个性化的饮食计划。

给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等。

少食多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物。

必要时遵医嘱给予静脉营养支持，如复方氨基酸、脂肪乳等。

（五）知识缺乏：缺乏术后康复及疾病预防的相关知识

护理目标：患者及家属能掌握术后康复及疾病预防的相关知识。

护理措施：

向患者及家属讲解术后活动的重要性及方法，如早期下床活动，促进肺功能恢复。

指导患者进行呼吸功能锻炼，如腹式呼吸、缩唇呼吸，每日3-4次，每次10-15分钟。

讲解化疗、放疗的相关知识及注意事项（患者术后需进行辅助化疗）。

强调定期复查的重要性，告知复查时间及项目。

五、护理效果评价

疼痛：患者VAS评分降至2分以下，疼痛明显减轻。

呼吸道：患者能有效咳出痰液，呼吸道通畅，未发生肺部感染。

焦虑：患者情绪较前稳定，能主动与医护人员交流，积极配合治疗。

营养：患者食欲有所改善，每日进食量增加至800ml左右。

知识掌握：患者及家属能正确复述术后康复及疾病预防的相关知识。

六、查房小结

本次护理查房对李建国患者术后第5天的病情进行了全面评估，针对疼痛、清理呼吸道无效、焦虑、营养失调及知识缺乏等护理问题，制定了相应的护理措施并予以实施。目前患者病情稳定，各项护理措施落实到位，护理效果良好。下一步应继续加强患者的营养支持，指导其进行呼吸功能锻炼和康复训练，同时关注患者的心理状态，帮助其树立长期康复的信心。

七、出院指导

休息与活动：保证充足的睡眠，避免劳累，术后3个月内避免剧烈运动及重体力劳动，可适