上颌骨的截骨术后护理查房.docVIP

上颌骨截骨术后护理查房记录

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：XXX

性别：女

年龄：28岁

住院号：XXXXXX

诊断：上颌骨前突畸形，行上颌骨LeFortI型截骨术+钛板内固定术

手术日期：2025年12月15日

当前日期：2025年12月17日（术后第2天）

主诉：

患者因“自觉上唇前突影响外观及咬合功能10余年”入院，于3天前行上颌骨截骨术，术后恢复良好，今日为术后第2天。

现病史：

患者于10余年前无明显诱因出现上唇前突，伴咬合关系异常，未予特殊处理。近2年症状逐渐明显，影响面部美观及咀嚼功能，遂来我院就诊。经口腔颌面外科检查，诊断为“上颌骨前突畸形”，完善相关术前检查后，于2025年12月15日在全麻下行上颌骨LeFortI型截骨术+钛板内固定术。术后安返病房，予心电监护、吸氧、补液、抗感染、止血等对症支持治疗。

既往史：

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

个人史：

无吸烟、饮酒史，无不良生活习惯。

家族史：

否认家族遗传性疾病史。

二、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

血氧饱和度：99%（未吸氧状态）

（二）一般情况

患者神志清楚，精神状态良好，问答切题。面部肿胀明显，以下颌部及眶周为甚，皮肤颜色正常，无明显瘀斑。双侧鼻