截肢术后30年护理查房.docVIP

截肢术后30年患者长期康复管理护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：张XX，性别：男，年龄：62岁，婚姻状况：已婚，文化程度：高中，职业：退休工人。

主诉：左下肢截肢术后30年，残肢皮肤反复破溃伴疼痛1个月，假肢适配不适加重2周。

现病史：患者30年前因“左下肢碾压伤致不可逆缺血坏死”行左大腿中段截肢术，术后1年开始佩戴假肢行走。近1个月来，残肢末端外侧出现约2cm×3cm皮肤破溃，伴轻度渗液及触痛，自行涂抹碘伏后无明显好转；同时，原有假肢因残肢形态改变（肌肉萎缩、脂肪层变薄）出现佩戴松动、步态不稳，行走时残肢承重区疼痛明显，日常活动受限。

既往史：高血压病史15年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍缓释片，空腹血糖波动于6.5-7.8mmol/L。无其他慢性疾病史，无药物过敏史。

生活习惯：每日吸烟10-15支，饮酒少量（每周约1次，每次50ml白酒）；饮食偏咸，蔬菜摄入较少；因残肢不适，近2周每日行走步数不足500步。

残肢及假肢情况：残肢末端皮肤干燥，外侧可见2cm×3cm溃疡面，基底呈淡红色，少量浆液性渗出，周围皮肤轻度红肿；残肢周径较5年前测量缩小约3cm，肌肉萎缩明显；假肢为传统树脂接受腔，适配度差，承重区与残肢贴合不均。

二、护理评估

（一）生理功能评估

残肢局部评估

皮肤状况：溃疡面愈合不