发烧病人护理诊断及个案.docVIP

老年社区获得性肺炎合并发热个案护理

一、病例资料

患者基本信息：李XX，男，78岁，退休教师，独居。

主诉：发热伴咳嗽、咳痰3天，体温最高达39.5℃。

现病史：患者3天前受凉后出现发热，伴畏寒、寒战，咳嗽、咳黄色黏痰，活动后气促。自行服用“布洛芬”后体温可暂时下降，但反复发作。无胸痛、咯血，无腹痛、腹泻。

既往史：高血压病史20年，规律服用“硝苯地平控释片”，血压控制尚可；2型糖尿病史15年，使用“胰岛素”治疗，血糖控制一般（空腹血糖7-9mmol/L）。否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等病史。

体格检查：T39.2℃，P110次/分，R28次/分，BP150/90mmHg。神志清楚，精神萎靡，皮肤干燥，弹性差。口唇发绀，咽部充血。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88%，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10?/L。C反应蛋白（CRP）120mg/L，降钙素原（PCT）0.8ng/ml。胸部CT：双肺散在斑片状阴影，考虑社区获得性肺炎。血糖：12.5mmol/L。电解质：血钾3.3mmol/L，血钠135mmol/L。

二、护理诊断

（一）体温过高

与肺部感染引起的炎症反应有关。

（二）气体交换受损

与肺部炎症导致的通气/换气功能障碍有关。

（三）清理呼吸道无效

与痰液黏稠、咳嗽无力有关。

（四）体液不足

与发热导致的水分蒸发过多、摄入不足有关。

（五）营养失调：低于机体需要量

与发热消耗增加、食欲减退有关。

（六）焦虑

与担心疾病预后、住院环境陌生有关。

（七）知识缺乏

缺乏疾病相关知识及自我护理技能。

三、护理目标

患者体温在48小时内降至正常范围（36.0-37.2℃），并维持稳定。

患者呼吸困难缓解，血氧饱和度维持在95%以上。

患者能有效咳出痰液，呼吸道通畅。

患者体液平衡，皮肤弹性良好，尿量正常（每日1500ml以上）。

患者营养状况改善，体重维持稳定或略有增加。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握疾病相关知识和自我护理技能。

四、护理措施

（一）体温过高护理

环境管理：保持病室安静、整洁，空气流通，室温维持在22-24℃，湿度50%-60%。避免患者直接吹风，防止受凉。

降温措施

物理降温：体温超过38.5℃时，采用温水擦浴（水温32-34℃），重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富部位，每次擦拭时间15-20分钟。也可使用冰袋冷敷头部、腋窝等部位，但需注意防止冻伤，每30分钟更换一次部位。

药物降温：遵医嘱给予布洛芬混悬液或对乙酰氨基酚片口服，必要时使用退热栓。用药后密切观察体温变化及药物不良反应，如出汗过多、胃肠道不适等。

病情观察：每4小时测量体温、脉搏、呼吸一次，必要时随时测量。观察发热的热型、伴随症状及生命体征变化，记录出入量。

补充水分：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充发热消耗的水分，促进毒素排出。对于不能自行饮水者，遵医嘱静脉补液。

（二）气体交换受损护理

体位护理：协助患者取半卧位或端坐位，以利于呼吸和痰液排出。每2小时翻身一次，防止肺部受压，促进肺扩张。

氧疗护理：遵医嘱给予鼻导管或面罩吸氧，氧流量2-4L/min，维持血氧饱和度在95%以上。观察患者缺氧症状是否改善，如口唇发绀、气促等。定期检查氧气管是否通畅，防止堵塞。

呼吸功能锻炼：指导患者进行有效咳嗽、咳痰，每2小时一次。方法为：患者取坐位，身体前倾，双手环抱腹部，深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。对于咳嗽无力者，可给予胸部叩击或振动排痰，促进痰液松动排出。

病情观察：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化，注意有无呼吸困难加重、意识改变等情况。记录24小时出入量，观察有无水肿、体重变化等。

（三）清理呼吸道无效护理

保持呼吸道通畅：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以稀释痰液。遵医嘱给予雾化吸入（如氨溴索、沙丁胺醇等），每日2-3次，每次15-20分钟，以湿化气道，促进痰液排出。

协助排痰：每2小时协助患者翻身、拍背一次，拍背时手指并拢，稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻叩击背部，力度以患者能耐受为宜，每次叩击时间5-10分钟。对于痰液黏稠不易咳出者，可使用吸引器负压吸痰，但需注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。

药物治疗护理：遵医嘱给予抗生素、祛痰药等药物治疗，观察药物疗效及不良反应。如使用头孢类抗生素时，注意询问患者有无过敏史，观察有无皮疹、瘙痒等过敏反应。

病情观察：观察痰液的颜色、性质、量及气味，记录痰液的变化。观察患者咳嗽、咳痰的能力及效果，评估呼吸道通畅情况。

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