胸椎骨折手术后病人护理个案.docVIP

胸椎骨折术后患者康复护理个案

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：58岁

职业：建筑工人

入院时间：2025年10月15日

主诉：高处坠落致胸背部疼痛伴活动受限6小时

现病史：患者于6小时前在工地作业时不慎从3米高处坠落，臀部着地后背部撞击地面凸起物，当即感胸背部剧烈疼痛，活动受限，无法站立及翻身，无昏迷、呕吐、肢体麻木等症状。由工友送至我院急诊，行胸椎X线及CT检查提示T12椎体压缩性骨折（压缩程度约50%），椎体后缘骨块轻度突入椎管，脊髓未见明显受压。急诊以胸椎骨折收入我科。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术及外伤史，否认药物过敏史。

体格检查：T：36.8℃，P：85次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg。神志清楚，精神尚可，胸背部压痛明显，活动受限，双下肢感觉、运动及反射正常。

辅助检查：胸椎X线示T12椎体压缩性骨折；胸椎CT示T12椎体压缩性骨折，椎体后缘骨块轻度突入椎管；胸椎MRI示T12椎体骨髓水肿，脊髓信号未见明显异常。

二、治疗方案

患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于2025年10月17日在全麻下行T12椎体骨折切开复位内固定术。手术过程顺利，术后安返病房，给予心电监护、吸氧、补液、止痛、预防感染及抗血栓等治疗。

三、护理评估

（一）术前护理评估

生理功能评估

疼痛：患者胸背部疼痛剧烈，VAS评分8分，影响睡眠及翻身。

躯体活动能力：患者因疼痛及骨折导致躯体活动严重受限，无法站立、行走及自主翻身。

营养状况：患者食欲尚可，体重65kg，BMI：23.1kg/m2，营养状况良好。

心理状态：患者因突发外伤导致骨折，担心预后及工作问题，存在焦虑情绪。

社会支持评估

家庭支持：患者家属对其关心照顾，能提供良好的家庭支持。

经济状况：患者为建筑工人，有工伤保险，经济压力较小。

（二）术后护理评估

生命体征评估

术后返回病房时，患者神志清楚，生命体征平稳：T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：125/75mmHg，SpO?：98%（吸氧状态下）。

伤口及引流情况评估

手术切口位于胸背部，长约15cm，敷料干燥，无渗血、渗液。

留置伤口引流管一根，引流通畅，引流液为暗红色血性液体，量约100ml。

疼痛评估

术后患者诉伤口疼痛，VAS评分5分，给予止痛药物后缓解。

躯体活动能力评估

术后患者需绝对卧床休息，轴线翻身，避免扭曲脊柱。

心理状态评估

患者术后情绪较稳定，但仍担心术后康复及功能恢复情况。

四、护理诊断

疼痛：与胸椎骨折及手术创伤有关。

躯体活动障碍：与骨折、手术及卧床休息有关。

焦虑：与担心疾病预后及工作问题有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、活动受限有关。

有便秘的危险：与长期卧床、活动减少、饮食改变及止痛药物副作用有关。

知识缺乏：缺乏胸椎骨折术后康复及功能锻炼相关知识。

五、护理目标

患者疼痛得到有效控制，VAS评分维持在3分以下。

患者躯体活动能力逐渐恢复，能在辅助下进行翻身、坐起及站立等活动。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗及护理。

患者皮肤保持完整，无压疮发生。

患者能保持大便通畅，无便秘发生。

患者及家属能掌握胸椎骨折术后康复及功能锻炼相关知识。

六、护理措施

（一）疼痛护理

评估疼痛：采用VAS评分法，每日评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素。

药物止痛：遵医嘱给予止痛药物，如非甾体类抗炎药、阿片类药物等，观察药物疗效及不良反应。

非药物止痛：

体位护理：协助患者采取舒适体位，如仰卧位时在腰部垫一软枕，侧卧位时在背部及腰部垫软枕，以减轻疼痛。

放松疗法：指导患者进行深呼吸、听音乐、看电视等放松活动，分散注意力，减轻疼痛。

冷敷或热敷：术后48小时内可给予冷敷，减轻局部充血、水肿，缓解疼痛；48小时后可给予热敷，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。

（二）躯体活动障碍护理

体位护理：

术后患者需绝对卧床休息，轴线翻身，每2小时翻身一次，避免扭曲脊柱。翻身时动作轻柔，一人固定患者肩部及髋部，另一人协助翻身，翻身后在背部及腰部垫软枕，保持舒适体位。

卧床期间保持脊柱中立位，避免脊柱前屈、后伸及旋转。

功能锻炼：

术后早期（术后1-3天）：指导患者进行踝关节背伸、跖屈运动，股四头肌等长收缩运动，每小时进行10-15分钟，以促进下肢血液循环，预防深静脉血栓形成。

术后中期（术后4-7天）：在医生指导下，协助患者进行腰背肌功能锻炼，如五点支撑法（患者仰卧位，双腿屈膝，双足、双肘及头部着床，将臀部抬起，使身体呈弓形）、三点支撑法（患者仰卧位，双腿屈膝，双足及头部着床，将臀部抬起）等，每日进行3-4组，每组10-15次，以增强腰背肌力量，维持脊柱稳定性。

术后晚期（术后8-14天）：根据患者恢