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小脑萎缩护理康复个案

一、患者基本情况

患者姓名：李某

性别：男

年龄：62岁

入院时间：2024年3月15日

诊断：特发性小脑萎缩（病程3年）、高血压病2级（极高危）、轻度认知功能障碍

患者3年前无明显诱因出现行走不稳，呈“醉酒步态”，伴双手精细动作笨拙（如系纽扣、持筷困难），言语含糊，偶有饮水呛咳。近半年症状加重，无法独立行走，需借助助行器，记忆力下降明显（如忘记近期发生的事、反复询问同一问题），情绪易烦躁、焦虑。既往有10年高血压病史，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无家族遗传病史。

入院查体：神志清楚，精神萎靡，言语缓慢且构音障碍（吟诗样语言），双侧指鼻试验、跟膝胫试验阳性，闭目难立征（Romberg征）阳性，四肢肌力5级，肌张力正常，病理征未引出。MMSE（简易精神状态检查量表）评分22分（轻度认知障碍），ADL（日常生活活动能力量表）评分58分（中度功能依赖）。

二、护理评估

1.身体功能评估

运动功能：平衡功能严重受损，无法独立站立或行走，肢体协调能力差，精细动作完成困难。

吞咽与言语：吞咽反射减弱，饮水呛咳风险高；构音器官协调障碍，言语清晰度低。

认知功能：短期记忆力下降，注意力不集中，定向力基本正常（能辨认家人、知晓时间地点）。

基础疾病：高血压控制稳定，但情绪波动时血压易升高。

2.心理与社会评估

心理状态：因生活无法自理、担心病情进展，存在明显焦虑（SAS焦虑自评量表评分65分），偶有抑郁情绪，不愿与人交流。

家庭支持：配偶为主要照顾者，子女每周探望1-2次，家庭经济条件良好，但照顾者缺乏专业护理知识，存在照顾压力。

社会参与：患病后逐渐脱离原社交圈，社交活动减少，自我价值感降低。

3.安全风险评估

跌倒风险：Morse跌倒风险评估量表评分70分（极高危），主要风险因素为平衡障碍、步态不稳、环境不熟悉。

误吸/呛咳风险：洼田饮水试验评分3级（饮水时呛咳，需分2次以上饮完，有呛咳），误吸风险高。

压疮风险：Braden压疮风险评估量表评分16分（低危），但长期卧床或久坐易致局部皮肤受压。

三、护理问题

基于上述评估，确定以下优先护理问题：

有跌倒的危险：与小脑萎缩导致平衡功能障碍、步态不稳有关。

吞咽功能障碍：与小脑协调功能受损导致吞咽反射减弱、构音障碍有关。

躯体活动障碍：与小脑性共济失调、肢体协调能力下降有关。

焦虑：与病情进展、生活自理能力下降、担心给家庭带来负担有关。

照顾者角色紧张：与照顾者缺乏专业护理知识、长期照顾压力大有关。

四、护理措施（含康复训练）

（一）安全护理：预防跌倒与意外伤害

环境改造

病房/居家环境：移除地面障碍物（如地毯、电线），保持地面干燥；在走廊、卫生间安装扶手，卫生间铺设防滑垫；床头、卫生间设置紧急呼叫器，物品放置在患者伸手可及处。

辅助工具：为患者配备四脚助行器，确保助行器高度适宜（患者站立时肘关节屈曲30°）；外出时使用轮椅，系好安全带。

日常照护

24小时专人陪护，协助患者起床、如厕、洗漱等；患者下床前先坐起3-5分钟，避免体位性低血压。

穿着宽松、防滑的衣物和鞋子，避免穿拖鞋或袜子行走。

定期评估跌倒风险，根据病情变化调整护理方案。

（二）吞咽功能护理：预防误吸与营养不良

饮食调整

食物形态：选择稠厚流质（如米糊、藕粉）、半流质（如烂面条、蛋羹）或软食（如蒸蛋、豆腐），避免干硬、松散食物（如饼干、米饭）。

进食方式：指导患者取坐位或半坐位（床头抬高30°-45°），小口慢咽，每口食物量控制在5-10ml；进食后保持坐位30分钟，避免立即平卧。

饮水管理：使用吸管或带刻度的杯子，分多次缓慢饮水，必要时遵医嘱给予增稠剂（如黄原胶）改善液体黏稠度。

吞咽训练

基础训练：每日进行口腔肌肉运动训练，包括鼓腮、伸舌、卷舌、张闭口运动各10-15次，促进吞咽肌群协调。

吞咽反射刺激：用冰冻棉签轻触患者软腭、舌根及咽后壁，诱发吞咽反射，每日2次，每次5分钟。

（三）康复训练：改善躯体活动与协调能力

康复训练需在康复师指导下进行，护理人员协助落实，每日2次，每次30-45分钟，训练强度以患者不疲劳为宜。

平衡功能训练

静态平衡训练：患者取坐位，双手交叉放于胸前，保持身体稳定，逐渐增加睁眼、闭眼训练时间（从10秒延长至30秒）；病情好转后过渡到站立位平衡训练（需护理人员在旁保护）。

动态平衡训练：患者站立时，护理人员协助其左右、前后缓慢移动重心；使用平衡板进行训练，逐渐增加难度（如闭眼、单脚站立）。

步态训练

辅助步态训练：患者借助四脚助行器，护理人员在旁保护，指导其“足跟先着地、脚尖后蹬”的正确步态，步幅控制在30cm左右，速度缓慢均匀。

直线行走训练：在地面贴一条直线，指导患者沿直线行走，纠正“醉酒步态”，