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成人手术后疼痛护理个案

一、病例介绍

患者男性，45岁，因“反复右上腹疼痛1年，加重1周”入院。患者1年前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性发作，无放射痛，无恶心、呕吐，无发热、黄疸等症状，未予重视。1周前患者右上腹疼痛加重，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无畏寒、发热，遂至我院就诊。

入院后完善相关检查，腹部超声提示胆囊结石伴胆囊炎，血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，肝功能示谷丙转氨酶（ALT）80U/L，谷草转氨酶（AST）65U/L，总胆红素（TBIL）25μmol/L，直接胆红素（DBIL）10μmol/L。诊断为“胆囊结石伴胆囊炎”，拟行腹腔镜胆囊切除术。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术史。

二、术前评估

（一）疼痛评估

患者入院时右上腹疼痛视觉模拟评分（VAS）为6分（0分为无痛，10分为剧痛），疼痛性质为胀痛，持续时间约4小时，休息后无明显缓解，无夜间痛。

（二）心理评估

患者因对手术存在恐惧心理，担心手术效果及术后疼痛，出现焦虑情绪，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分15分（14-20分为轻度焦虑）。

（三）身体评估

患者生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。心肺听诊无异常，腹部平坦，右上腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，Murphy征（