紫绀的症状及护理个案.docVIP

慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭致紫绀患者的个案护理

一、病例概况

患者男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰20年，加重伴呼吸困难、口唇发紫3天”入院。患者20年前诊断为慢性支气管炎，长期吸烟史（40年，20支/日），未规律治疗。3天前受凉后症状加重，出现明显呼吸困难，活动后加剧，夜间不能平卧，口唇及指甲发紫，遂急诊入院。入院时体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度（SpO?）82%（未吸氧状态）。血气分析示：pH7.32，PaO?52mmHg，PaCO?68mmHg，HCO??32mmol/L，提示Ⅱ型呼吸衰竭合并呼吸性酸中毒。

二、紫绀症状表现

中心性紫绀：患者口唇、舌、口腔黏膜呈青紫色，且皮肤温暖，这是由于心肺疾病导致动脉血氧饱和度降低所致。

周围性紫绀：四肢末梢、指（趾）甲床出现紫绀，皮肤湿冷，这是因为周围循环血流障碍，组织耗氧量增加引起的。

混合性紫绀：患者同时存在中心性和周围性紫绀的表现，这是慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并呼吸衰竭时，肺通气换气功能障碍与外周循环不良共同作用的结果。

三、护理评估

（一）健康史评估

既往史：慢性支气管炎病史20年，无高血压、糖尿病等慢性病史。

个人史：吸烟40年，20支/日，已戒烟5年；否认饮酒史。

家族史：无呼吸系统疾病家族史。

（二）身体评估

呼吸系统：桶状胸，呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊过清音，双肺下界下移，双肺可闻及散在湿啰音及哮鸣音。

循环系统：心率112次/分，律齐，心音遥远，肺动脉瓣区第二心音亢进。

神经系统：患者神志清楚，精神萎靡，无烦躁不安、嗜睡等肺性脑病表现。

（三）心理社会评估

患者因长期患病，担心疾病预后，存在焦虑情绪；家属对疾病认知不足，缺乏护理知识。

四、护理措施

（一）氧疗护理

氧疗方式：给予持续低流量吸氧，氧流量1-2L/min，氧浓度25%-29%。因为COPD患者长期处于缺氧和二氧化碳潴留状态，呼吸中枢对二氧化碳的敏感性降低，主要依靠缺氧刺激外周化学感受器来维持呼吸。如果给予高浓度吸氧，会使血氧分压迅速升高，解除了缺氧对呼吸中枢的刺激，导致呼吸抑制，加重二氧化碳潴留。

氧疗监测：密切监测血氧饱和度，维持SpO?在88%-92%之间。每小时记录一次吸氧浓度、氧流量及SpO?数值。

氧疗装置护理：每日更换鼻导管，保持鼻腔清洁湿润。检查氧气管是否通畅，防止扭曲、受压。

（二）病情观察

生命体征监测：每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，密切观察呼吸频率、节律及深度的变化。当呼吸频率超过30次/分或低于10次/分，应及时报告医生。

紫绀观察：观察口唇、甲床紫绀的程度，如紫绀减轻，提示缺氧改善；如紫绀加重，可能是病情恶化的表现。

意识状态观察：密切观察患者神志、精神状态，如出现烦躁不安、嗜睡、昏迷等肺性脑病表现，应立即报告医生。

（三）呼吸道护理

保持呼吸道通畅：指导患者进行有效咳嗽、咳痰，协助患者翻身、拍背，每2小时一次。拍背时手指并拢，稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打背部，力度以患者能耐受为宜。

雾化吸入：遵医嘱给予生理盐水20ml+沙丁胺醇5mg+布地奈德2mg雾化吸入，每日2次，每次15-20分钟。雾化后协助患者漱口，防止口腔真菌感染。

机械通气护理：患者入院后第2天，因呼吸困难加重，SpO?降至80%，遵医嘱给予无创呼吸机辅助通气。设置模式为BiPAP，吸气压力（IPAP）12cmH?O，呼气压力（EPAP）4cmH?O，氧浓度30%。护理人员密切观察呼吸机参数，如潮气量、呼吸频率、漏气量等，确保呼吸机正常运行。同时，观察患者面部皮肤情况，防止压疮发生。

（四）用药护理

支气管扩张剂：遵医嘱给予沙丁胺醇气雾剂吸入，每次2喷，每日3次。指导患者正确使用气雾剂，吸气时按压阀门，深吸气后屏气5-10秒，以利于药物沉积于肺部。

糖皮质激素：静脉滴注甲泼尼龙40mg，每日1次。观察患者有无消化道出血、血糖升高等不良反应。

抗生素：根据痰培养及药敏试验结果，给予头孢哌酮舒巴坦钠2g静脉滴注，每12小时一次。观察患者有无皮疹、发热等过敏反应。

（五）饮食护理

给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、鸡蛋羹、蔬菜粥等。每日饮水量1500-2000ml，以稀释痰液，利于排痰。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，以免加重咳嗽。

（六）心理护理

关心、安慰患者，鼓励患者表达内心感受。向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗及护理措施，增强患者战胜疾病的信心。指导家属给予患者情感支持，避免患者产生孤独、无助感。

五、效果评价

（一）症状改善

经过5天的治疗和护理，患者呼吸困难明显减轻，紫绀消失，SpO?维持在90%-93%之间（吸氧1L/min）。咳嗽、咳痰症