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腰椎3-4手术后护理个案

一、患者基本情况

患者姓名：李XX

性别：男

年龄：58岁

婚姻状况：已婚

职业：退休教师

入院时间：2025年10月15日

手术时间：2025年10月18日

手术名称：腰椎3-4椎间盘突出症后路减压植骨融合内固定术

主诉：腰背部疼痛伴右下肢放射性疼痛3年，加重1个月。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及药物过敏史。

家族史：无脊柱疾病家族遗传史。

术前诊断：腰椎3-4椎间盘突出症（中央型）、腰椎管狭窄症。

二、术前评估

（一）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估腰背部疼痛为7分，右下肢放射性疼痛为6分，疼痛主要沿右侧坐骨神经分布，活动后加重，休息后稍缓解。

运动功能：右下肢直腿抬高试验阳性（抬高约30°即出现疼痛），右下肢肌力Ⅳ级（正常为Ⅴ级），左下肢肌力正常，双下肢感觉无明显减退，病理征未引出。

影像学检查：腰椎MRI示腰椎3-4椎间盘向后突出，压迫硬膜囊及右侧神经根，相应节段椎管狭窄。腰椎X线片示腰椎生理曲度变直，腰椎3-4椎间隙变窄。

（二）心理社会评估

患者因长期腰腿痛影响日常生活，对手术效果存在一定担忧，担心术后恢复不佳或出现并发症。家属对患者支持度高，积极配合治疗。

（三）术前准备

完善检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图、胸片等检查均未见明显手术禁忌。

皮肤准备：术前一日备皮，范围为上至肩胛骨下角，下至臀部，两侧至腋中线。

肠道准备：术前一日晚口服聚乙二醇电解质散剂清洁肠道。

术前宣教：指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，告知术后翻身、床上排便、功能锻炼的方法及注意事项，缓解患者焦虑情绪。

三、术后护理措施

（一）术后即刻护理（返回病房后2小时内）

体位护理：患者返回病房后，由医护人员协助搬运至病床，保持脊柱水平位，避免扭曲、旋转。术后6小时内去枕平卧，以压迫伤口减少出血，6小时后可协助患者轴线翻身（每2小时一次），翻身时保持头、颈、胸、腰、臀在同一水平线上，防止脊柱扭曲。

生命体征监测：持续心电监护，密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度变化，每30分钟记录一次，平稳后改为每小时一次。

伤口及引流管护理：观察伤口敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。妥善固定伤口引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、折叠，观察引流液的颜色、性质和量，准确记录。术后引流液颜色为淡红色血性液体，量约100ml/h，逐渐减少。

疼痛护理：评估患者术后疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物（如帕瑞昔布钠静脉注射），并观察用药效果。

饮食护理：术后6小时禁食禁水，6小时后可少量饮水，如无恶心、呕吐等不适，可逐渐过渡到流质、半流质饮食，术后第1日可给予普食，宜清淡、易消化、富含蛋白质及维生素。

（二）术后早期护理（术后1-3天）

体位与活动：继续保持轴线翻身，鼓励患者在床上进行四肢主动活动，如踝关节背伸跖屈、股四头肌收缩、直腿抬高练习（从30°开始，逐渐增加角度，每次10-15分钟，每日3-4次），以促进血液循环，预防深静脉血栓形成及肌肉萎缩。

引流管护理：观察引流液情况，若引流液颜色逐渐变淡，量逐渐减少，术后24-48小时引流液量＜50ml/d时，可遵医嘱拔除引流管。

并发症观察与预防

出血：密切观察伤口敷料渗血情况及引流液量，若引流液量突然增多（＞200ml/h）或颜色鲜红，应及时报告医生处理。

脊髓神经损伤：观察患者双下肢感觉、运动功能及括约肌功能（如有无尿潴留、尿失禁），若出现下肢麻木、疼痛加重、肌力下降或大小便功能障碍，提示可能存在脊髓神经损伤，需立即报告医生。

深静脉血栓形成：指导患者进行踝泵运动，遵医嘱使用低分子肝素钠皮下注射预防血栓，观察下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色变化。

肺部感染：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰，定时翻身拍背，必要时给予雾化吸入，预防肺部感染。

压疮：保持床单位清洁干燥，每2小时轴线翻身一次，按摩受压部位皮肤，预防压疮发生。

疼痛护理：根据患者疼痛评分，遵医嘱给予口服镇痛药物（如塞来昔布胶囊）或镇痛泵持续镇痛，缓解患者疼痛，提高舒适度。

（三）术后中期护理（术后4-7天）

活动指导：术后第3-4天，若患者病情稳定，可在医护人员指导下佩戴腰围（腰围规格：上缘达肋下缘，下缘至臀裂，松紧度以能伸入一指为宜）在床上坐起，无头晕、心慌等不适后，可逐渐床边站立、行走（从短距离开始，逐渐增加活动量）。行走时保持挺胸抬头，避免弯腰、扭转。

功能锻炼：

腰背肌功能锻炼：术后第5天开始指导患者进行腰背肌功能锻炼，如“五点支撑法”（仰卧位，双腿屈膝，以足跟、双肘、头部为支点，抬起骨盆，使腹部与膝关节抬平，然后缓慢放下，反复进行）