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心包开窗术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：患者男性，58岁，因“反复胸闷、气促1月余，加重伴呼吸困难3天”入院。既往有高血压病史10年，血压控制不佳，最高达180/100mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。

主诉：反复胸闷、气促1月余，加重伴呼吸困难3天。

现病史：患者1月前无明显诱因出现胸闷、气促，活动后加重，休息后可缓解，未予重视。3天前上述症状明显加重，伴呼吸困难，不能平卧，夜间需端坐呼吸，咳嗽、咳痰，为白色泡沫痰，无发热、胸痛等不适。遂至我院急诊就诊，查胸部CT提示“大量心包积液”，急诊以“心包积液”收入我科。

入院查体：T36.5℃，P110次/分，R28次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，精神差，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，可闻及大量湿啰音，心率110次/分，律齐，心音遥远，未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：白细胞计数12.0×10?/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10?/L。生化检查：肝肾功能、电解质正常。凝血功能正常。心电图：窦性心动过速，低电压。心脏彩超：大量心包积液，左室舒张末期内径55mm，左室射血分数50%。胸部CT：大量心包积液，双肺淤血。

诊断：1.大量心包积液；2.心功能不全（心功能Ⅲ级）；3.高血压病3级（很高危）。

治疗经过：患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院后第3天在全麻下行心包开窗术。术中见心包腔内大量淡黄色液体，约1500ml，予充分引流。术后返回病房，予心电监护、吸氧、抗感染、营养支持等治疗。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：T36.8℃，P95次/分，R22次/分，BP125/75mmHg。

意识状态：神志清楚，精神尚可。

伤口情况：手术切口位于胸骨左缘第4肋间，长约5cm，敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围无红肿、压痛。

引流情况：心包引流管一根，引流通畅，引流液为淡红色血性液体，量约100ml/24h。

呼吸功能：患者仍有轻度气促，吸氧3L/min下血氧饱和度95%~98%，双肺湿啰音较前明显减少。

循环功能：心率95次/分，律齐，心音较前增强，未闻及杂音。

其他：患者无发热、咳嗽、咳痰等不适，食欲尚可，大小便正常。

（二）心理社会评估

患者对手术效果较为满意，情绪稳定，但仍担心疾病复发，存在一定的焦虑情绪。家属对患者的病情较为关心，能积极配合治疗和护理。

三、护理问题及护理措施

（一）气体交换受损

相关因素：与大量心包积液导致肺淤血、肺部感染有关。

护理措施：

体位护理：指导患者取半坐卧位或端坐位，以减少回心血量，减轻肺部淤血，改善呼吸。

氧疗护理：持续低流量吸氧，氧流量2~3L/min，密切观察患者的血氧饱和度变化，根据血氧饱和度调整氧流量。

呼吸道管理：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，协助患者翻身、拍背，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。必要时予雾化吸入，稀释痰液。

病情观察：密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及呼吸困难的程度，观察有无发绀、咳嗽、咳痰等症状，及时发现肺部感染的迹象。

（二）心输出量减少

相关因素：与大量心包积液导致心脏受压、心肌收缩力减弱有关。

护理措施：

心电监护：持续心电监护，密切观察患者的心率、心律、血压、血氧饱和度等生命体征变化，及时发现心律失常、低血压等异常情况。

输液管理：严格控制输液速度和输液量，避免加重心脏负担。一般输液速度控制在20~30滴/分，每日输液量不超过1500ml。

用药护理：遵医嘱予强心、利尿、扩血管等药物治疗，观察药物的疗效和不良反应。如使用洋地黄类药物时，应注意观察有无心律失常、胃肠道反应等中毒症状；使用利尿剂时，应注意观察尿量、电解质变化，防止低钾血症等并发症。

病情观察：密切观察患者的意识状态、皮肤黏膜颜色、温度、湿度，观察有无头晕、乏力、尿量减少等心输出量减少的表现。

（三）有感染的危险

相关因素：与手术创伤、机体抵抗力下降有关。

护理措施：

伤口护理：保持手术切口敷料干燥、清洁，定期更换敷料，观察切口有无渗血、渗液、红肿等感染迹象。

引流管护理：妥善固定心包引流管，保持引流通畅，避免引流管扭曲、受压、堵塞。观察引流液的颜色、性质、量，记录24小时引流总量。每日更换引流袋，严格遵守无菌操作原则，防止逆行感染。

预防肺部感染：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。保持室内空气清新，定期开窗通风，每日紫外线消毒病房1次。

预防泌尿系统感染：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，保持尿道口清洁，女性患者在月经期应加强会阴部护理。

病情观察：密切观察患者的体温变化，观察有无发热、寒战、咳嗽、咳痰等感染症状，及时发现感染的迹象。

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