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一例老年阿尔茨海默病性认知下降患者的个案护理报告

一、病例资料

（一）基本信息

患者张XX，男性，78岁，退休教师，于2025年3月15日因“记忆力进行性下降3年，生活自理能力减退1年”入院。患者配偶陪同就诊，主诉患者近3年逐渐出现记忆力减退，初期表现为忘记刚说过的话、找不到常用物品，未引起重视；1年前开始出现出门后迷路、无法独立完成穿衣洗漱等日常活动，情绪变得易怒、焦虑，偶有夜间谵妄（如误以为自己在学校上课）。

（二）既往史与家族史

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史。

家族史：父亲82岁时诊断为阿尔茨海默病，母亲因肺癌去世，无其他家族遗传性疾病。

（三）临床评估

认知功能评估：简易精神状态检查表（MMSE）评分18分（总分30分，轻度认知障碍：21-26分，中度：10-20分，重度：10分），提示中度认知障碍；蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分14分（总分30分，≥26分为正常），注意力、执行功能、记忆力维度得分显著降低。

身体状况评估：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg；心肺腹查体未见明显异常；肌力、肌张力正常，无肢体活动障碍；跌倒风险评估（Morse量表）评分45分（高风险）。

实验室与影像学检查：血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能均正常；头颅MRI示脑萎缩（以海马区萎缩为主），脑白质轻度脱髓鞘改变。

精神行为症状评估：神经精神问卷（NPI）评分22分，主要表现为焦虑（6分）、易激惹（5分）、夜间行为紊乱（5分）。

二、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

基于患者评估结果，确定以下4项核心护理问题：

认知功能障碍：与海马区萎缩、神经元退行性病变有关，表现为记忆力、注意力、执行功能下降。

生活自理能力缺陷：与认知下降导致无法完成穿衣、进食、洗漱等日常活动有关。

焦虑与易激惹情绪：与认知功能减退、对环境适应能力下降有关，表现为烦躁、拒绝配合护理操作。

跌倒与走失风险：与记忆力下降（迷路）、平衡能力轻度减退有关，Morse评分提示高风险。

（二）护理目标

短期目标（1-2周）：患者焦虑情绪缓解，NPI焦虑维度评分降至3分以下；能在协助下完成80%的日常活动；未发生跌倒、走失事件。

长期目标（3-6个月）：患者认知功能下降速度减缓，MMSE评分维持在16-18分；能独立完成部分简单日常活动（如自主进食）；精神行为症状稳定，家属掌握居家护理技巧。

三、护理措施与实施过程

（一）认知功能维护与训练

针对患者注意力、记忆力减退的问题，采用个体化认知训练方案，每日2次，每次30分钟：

记忆力训练：

情景记忆训练：使用患者熟悉的老照片（如教学工作照、家庭合影），引导其回忆照片中的人物、时间和事件，例如：“这张照片是您在XX中学教数学时拍的，您还记得当时带的班级吗？”

**procedural记忆训练**：反复练习简单的手工操作（如折叠手帕、串珠子），强化肌肉记忆，每次训练后给予口头表扬（如“您今天串珠子比昨天快了2分钟，真棒！”）。

注意力训练：

数字划消游戏：给患者一张写有1-100的数字表，让其划消指定数字（如“划掉所有的‘3’”），每日1组，每组10分钟，逐渐增加难度（如划消“3”和“7”的组合）。

听指令做动作：说出简单指令（如“请拿起杯子喝口水”“请把毛巾放在桌子上”），让患者按指令执行，指令从1步增加到2步（如“先拿起杯子，再放在柜子上”）。

执行功能训练：

物品分类游戏：提供不同颜色、形状的积木或卡片，让患者按颜色（如“把红色的卡片挑出来”）或形状（如“把圆形的积木放在盒子里”）分类，训练逻辑思维能力。

实施效果：1周后，患者能独立完成数字划消游戏（100个数字中错误≤3个）；2周后，能回忆起3张老照片中的关键信息（如“这是我退休时的合影，旁边是李老师”）。

（二）日常生活能力支持

采用**“逐步引导+环境改造”**模式，帮助患者恢复部分自理能力：

穿衣指导：

将衣物按穿着顺序摆放（如先穿内衣，再穿毛衣，最后穿外套），并在每件衣物上贴简单标签（如内衣贴“1”，毛衣贴“2”），用手势引导患者按顺序穿衣。

选择宽松、易穿脱的衣物（如拉链代替纽扣，魔术贴代替鞋带），避免复杂设计（如多层蕾丝、紧身款式）。

进食护理：

提供固定餐具（如带有防滑垫的碗、宽柄勺子），将食物切成小块，放在患者视线范围内（如正前方的餐桌上），并口头提示“请吃饭”。

若患者出现进食缓慢或忘记咀嚼，轻轻触摸其手臂提醒，避免催促（如“您慢慢吃，不着急”）。

洗漱协助：

在卫生间安装扶手和防滑垫，将牙刷、牙膏、毛巾放在固定位置（如洗手台左侧），并示范刷牙动作，引导患者模仿。

每日早晨协助患者洗脸、刷牙，晚上协助洗脚