四肢骨折术后护理个案.docVIP

一例胫腓骨双骨折术后患者的个案护理

一、病例介绍

患者，男性，45岁，因“车祸致右小腿肿胀、疼痛、活动受限2小时”于2025年10月15日急诊入院。患者入院时神志清楚，生命体征平稳，右小腿明显肿胀、畸形，局部压痛显著，可触及骨擦感，足背动脉搏动减弱，足趾末梢血运尚可，感觉稍迟钝。X线检查示：右胫腓骨中段粉碎性骨折，骨折断端移位明显。入院诊断为右胫腓骨双骨折。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，入院时疼痛评分为8分，主要表现为右小腿持续性剧烈疼痛，活动时加剧。

肢体评估：右小腿肿胀明显，周径较健侧增大约5cm，皮肤张力高，皮温略高于健侧；右踝关节及足趾活动受限，足背动脉搏动减弱，足趾末梢血运尚可，毛细血管充盈时间约2秒，感觉稍迟钝。

营养评估：患者身高175cm，体重70kg，BMI为22.86，属于正常范围。但患者因疼痛影响食欲，进食量减少，存在营养摄入不足的风险。

心理评估：患者因突发意外受伤，担心骨折愈合情况及术后功能恢复，存在焦虑情绪，情绪不稳定，睡眠质量差。

（二）社会评估

患者为个体经营者，家庭经济状况良好，有妻子和一个10岁的儿子，家人对其关心照顾有加，能提供良好的家庭支持。但患者担心因受伤影响工作和生活，存在一定的心理压力。

三、护理问题

疼痛：与骨折断端刺激、软组织损伤及术后切口有关。

肢体肿胀：与骨折后局部出血、组织液渗出及静脉回流障碍有关。

有皮肤完整性受损的风险：与肢体肿胀、石膏固定或支具压迫及长期卧床有关。

焦虑：与担心骨折愈合及术后功能恢复有关。

知识缺乏：缺乏骨折术后康复锻炼及自我护理知识。

营养失调：低于机体需要量：与疼痛影响食欲、营养摄入不足有关。

四、护理目标

患者疼痛程度减轻，NRS评分降至3分以下。

患者肢体肿胀逐渐消退，周径恢复至接近健侧水平。

患者皮肤保持完整，无压疮发生。

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

患者掌握骨折术后康复锻炼及自我护理知识，能正确进行功能锻炼。

患者营养状况改善，体重维持在正常范围。

五、护理措施

（一）疼痛护理

体位护理：抬高患肢，高于心脏水平20-30cm，促进静脉回流，减轻肿胀，缓解疼痛。

药物止痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬）或阿片类镇痛药（如吗啡），观察药物疗效及不良反应。

非药物止痛：

指导患者进行深呼吸、放松训练等，转移注意力，缓解疼痛。

采用冷敷或热敷的方法：骨折早期（24-48小时内）给予冷敷，每次15-20分钟，每天3-4次，减轻局部出血和肿胀；48小时后给予热敷，促进局部血液循环，缓解疼痛。

给予按摩：在患者疼痛缓解期，适当按摩患肢周围肌肉，促进血液循环，缓解肌肉紧张。

（二）肢体肿胀护理

观察肿胀情况：密切观察患肢肿胀程度、皮肤颜色、温度、感觉及末梢血运情况，每天测量患肢周径并记录，与健侧对比，评估肿胀消退情况。

体位护理：同疼痛护理中的体位护理措施。

药物消肿：遵医嘱给予脱水剂（如甘露醇）或活血化瘀药物（如丹参注射液），促进肿胀消退。

物理治疗：

气压治疗：术后早期给予气压治疗，每天1-2次，每次30分钟，促进静脉回流，减轻肿胀。

红外线照射：术后48小时后给予红外线照射，每天2次，每次20-30分钟，促进局部血液循环，缓解肿胀。

（三）皮肤完整性护理

观察皮肤情况：密切观察患肢皮肤颜色、温度、有无红肿、水疱、压疮等情况，尤其是石膏固定或支具压迫部位，每天至少检查2次。

保持皮肤清洁干燥：定期为患者擦浴，保持皮肤清洁干燥，避免潮湿刺激。

预防压疮：

定时翻身：每2小时翻身1次，避免局部皮肤长期受压。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。

使用减压设备：在患者骨隆突处（如骶尾部、足跟部）放置气垫床、减压垫等，减轻局部压力。

保持床单位整洁：及时更换污染的床单、被套，保持床单位平整、干燥、无碎屑。

石膏或支具护理：

观察石膏或支具的松紧度：如发现石膏或支具过紧，影响血液循环，应及时报告医生处理。

保持石膏或支具清洁干燥：避免石膏或支具被水浸湿，如有污染应及时清洁。

（四）心理护理

心理支持：关心、安慰患者，鼓励患者表达内心的感受和担忧，耐心倾听患者的诉求，给予心理支持和安慰。

信息支持：向患者及家属详细介绍骨折的治疗方案、术后康复过程及预后情况，让患者了解疾病的相关知识，增强治疗信心。

放松训练：指导患者进行放松训练，如渐进性肌肉松弛训练、冥想等，缓解焦虑情绪，改善睡眠质量。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持和关心，让患者感受到家庭的温暖。

（五）知识宣教

康复锻炼指导：

术后早期（术后1-2周）：指导患者进行患肢肌肉等长收缩训练，如股四头肌收缩、踝关节背伸跖屈训练等，每天3-4次，每次10