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- 2026-03-14 发布于江西
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老年类风湿关节炎合并高血压、焦虑状态患者的个案护理
一、患者基本信息
姓名：张XX
性别：女
年龄：72岁
婚姻状况：丧偶
文化程度：小学
职业：退休工人
入院日期：2025年10月15日
主诉：双侧手指、腕关节疼痛、肿胀伴晨僵3年，加重1周，伴头晕、睡眠差。
既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；无药物过敏史。
家族史：母亲患类风湿关节炎，父亲患高血压。
生活习惯：独居，日常活动依赖助行器；饮食清淡，因牙齿松动少食肉类；每日睡眠时间约5-6小时，易醒；无吸烟、饮酒史。
二、病情评估
（一）身体评估
关节症状：双侧近端指间关节、掌指关节、腕关节肿胀、压痛（+），关节活动受限，晨僵持续约2小时；双手握力减弱，约20kg（正常老年女性约30-40kg）；双膝关节轻度肿胀，浮髌试验（-）。
生命体征：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP150/95mmHg（入院时）。
皮肤黏膜：双手可见散在“类风湿结节”（直径约0.5-1cm，质硬、无压痛）；皮肤干燥，弹性稍差。
其他：心肺腹查体未见明显异常；双下肢无水肿。
（二）辅助检查
血常规：Hb115g/L（轻度贫血），WBC6.8×10?/L，PLT350×10?/L（轻度升高）。
炎症指标：血沉（ESR）65mm/h（↑），C反应蛋白（CRP）28mg/L（↑）。
类风湿因子（RF）：阳性（1:160）；抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）：阳性（＞200U/ml）。
肝肾功能：ALT35U/L，AST30U/L，Scr78μmol/L，BUN6.2mmol/L（均正常）。
影像学检查：双手X线片示“骨质疏松，关节间隙狭窄，关节面破坏”（符合类风湿关节炎Ⅲ期改变）；双膝关节X线片示“轻度骨质增生”。
（三）心理社会评估
心理状态：患者因关节疼痛、活动受限及对疾病预后的担忧，表现出明显焦虑情绪，HAMA焦虑量表评分22分（中度焦虑）。
社会支持：子女每周探望1-2次，能提供部分生活照料及情感支持，但患者因不愿麻烦子女而存在心理负担；社区卫生服务中心可提供定期随访服务。
（四）老年综合征评估
跌倒风险：Morse跌倒评估量表评分65分（高风险），风险因素包括关节疼痛、活动受限、使用助行器、血压波动。
营养不良风险：MNA-SF量表评分8分（存在营养不良风险），风险因素包括食欲下降、牙齿问题导致进食困难、蛋白质摄入不足。
睡眠障碍：匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分12分（中度睡眠障碍），表现为入睡困难、易醒、早醒。
三、护理问题
基于上述评估，确定以下护理问题：
护理问题
相关因素
预期目标
1.慢性疼痛
关节炎症、关节畸形、肌肉痉挛
患者疼痛评分降至3分以下（NRS），能自主进行关节活动
2.躯体活动障碍
关节疼痛、关节活动受限、肌力下降
患者能独立完成穿衣、进食等日常活动，关节活动度较前改善
3.焦虑
疾病慢性迁延、疼痛困扰、担心自理能力下降
患者焦虑情绪缓解，HAMA评分降至14分以下
4.有跌倒的危险
关节疼痛、活动受限、血压波动、环境因素
住院期间无跌倒事件发生，掌握预防跌倒的方法
5.营养失调：低于机体需要量
食欲下降、咀嚼困难、蛋白质摄入不足
患者体重稳定或略有增加，Hb升至120g/L以上
6.睡眠形态紊乱
疼痛、焦虑、环境改变
患者睡眠质量改善，PSQI评分降至7分以下
7.知识缺乏
对类风湿关节炎的治疗、护理及自我管理知识了解不足
患者及家属能复述疾病相关知识，掌握正确的服药方法和关节保护技巧
四、护理措施
（一）疼痛管理
药物止痛：遵医嘱使用非甾体抗炎药（NSAIDs）如塞来昔布（200mgbid），观察药物疗效及不良反应（如胃肠道不适、血压波动）；联合使用改善病情抗风湿药（DMARDs）如甲氨蝶呤（10mgqw，口服），每周监测血常规及肝肾功能。
非药物止痛：
物理治疗：每日给予关节部位热敷（40-45℃，每次20分钟）或红外线照射（距离30-50cm，每次20分钟），促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。
放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松训练，每日2次，每次15分钟，转移注意力，减轻疼痛感知。
体位护理：保持关节功能位，避免长时间屈曲；睡觉时使用枕头支撑关节，如腕关节垫软枕，膝关节间夹软枕。
疼痛评估：采用数字评分法（NRS）每日评估疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及缓解方式，及时调整护理措施。
（二）躯体活动管理
关节功能锻炼：
急性期：指导患者进行被动关节活动（如腕关节屈伸、手指抓握练习），每日2次，每次10分钟，避免过度活动加重炎症。
缓解期：鼓励患者进行主动关节活动，如握拳、伸指、腕关节旋转、膝关节
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