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上海颈椎手术术后护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月19日10:00-11:30

查房地点：上海某三甲医院脊柱外科病房

患者信息：患者男性，58岁，住院号：20251201008，诊断：颈椎间盘突出症（C5-C6），于2025年12月15日在全麻下行颈椎前路椎间盘切除植骨融合内固定术（ACDF）。

参与人员：护士长、责任护士、实习护士、医生（列席）

二、患者病情汇报（责任护士）

（一）术前情况

患者因“颈肩部疼痛伴右上肢麻木无力3个月，加重1周”入院。入院时VAS疼痛评分7分，右上肢肌力4级，病理征阴性。颈椎MRI提示C5-C6椎间盘突出，压迫脊髓及神经根。患者既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130/80mmHg左右。

（二）术后恢复情况

生命体征：术后第4天，体温36.8℃，心率72次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

伤口情况：颈部前方切口敷料干燥，无渗血渗液，局部无红肿热痛，切口愈合良好。

症状改善：颈肩部疼痛明显缓解，VAS评分降至2分；右上肢麻木感减轻，肌力恢复至4+级。

饮食与睡眠：术后第2天开始进食流质饮食，逐渐过渡到半流质，现可正常进食软食，食欲良好；睡眠质量尚可，夜间偶有伤口疼痛影响睡眠，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊后缓解。

活动情况：术后佩戴颈托制动，可在协助下坐起、床边站立及短距离行走，行走时步态平稳。

实验室检查：术后血常规、生化指标基本正常，凝血功能无明显异常。

三、护理评估与问题分析

（一）护理评估

疼痛评估：患者主诉伤口轻微疼痛，VAS评分2分，疼痛性质为钝痛，主要在活动颈部或咳嗽时加重。

神经功能评估：右上肢肌力4+级，感觉较术前明显改善，无新的神经损伤症状。

自理能力评估：Barthel指数评分85分，生活基本能自理，但穿衣、洗漱等动作需在颈托保护下缓慢进行。

心理状态评估：患者对手术效果满意，情绪稳定，但对术后康复锻炼的方法和进度存在一定顾虑。

（二）主要护理问题

疼痛：与手术创伤、颈托压迫有关。

潜在并发症：如切口感染、内固定松动、神经损伤加重等。

自理能力下降：与术后颈托制动、疼痛有关。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼、颈托佩戴及日常生活注意事项等知识。

四、护理措施落实与效果评价

（一）疼痛护理

措施：

保持病房安静舒适，减少不良刺激。

指导患者采取舒适体位，避免颈部过度活动。

遵医嘱按时给予止痛药物，并观察药物疗效。

采用分散注意力的方法，如听音乐、与家属聊天等，缓解疼痛。

效果：患者疼痛得到有效控制，VAS评分维持在2分左右，未出现疼痛加剧的情况。

（二）并发症预防护理

切口感染预防：

严格遵守无菌操作原则，定期更换切口敷料。

观察切口有无红肿、渗液等感染迹象，如有异常及时报告医生。

指导患者保持切口清洁干燥，避免沾水。

内固定松动预防：

告知患者术后佩戴颈托的重要性，确保颈托佩戴正确、松紧适宜。

指导患者避免颈部剧烈活动，如突然转头、低头、仰头过度等。

翻身时采取轴线翻身法，避免颈部扭曲。

神经损伤加重预防：

密切观察患者四肢感觉、运动及反射情况，如有异常及时报告医生。

避免颈部过度牵拉、压迫，防止神经进一步损伤。

效果：目前未出现切口感染、内固定松动及神经损伤加重等并发症。

（三）自理能力支持

措施：

协助患者完成日常生活活动，如穿衣、洗漱、进食等，避免患者过度用力。

指导患者使用辅助工具，如长柄梳子、穿袜器等，提高自理能力。

根据患者恢复情况，逐渐增加患者自理活动的范围和难度。

效果：患者自理能力逐渐恢复，Barthel指数评分从术后第1天的60分提升至85分。

（四）健康教育

颈托佩戴指导：

告知患者颈托需佩戴3个月，期间避免自行取下。

指导患者正确佩戴颈托的方法：先将颈托后半部分置于颈后，再将前半部分置于颈前，调整松紧度，以能插入1-2指为宜。

告知患者佩戴颈托期间注意保持颈部中立位，避免颈部前屈、后伸或旋转。

康复锻炼指导：

术后早期（术后1-2周）：指导患者进行四肢关节的主动活动，如握拳、伸指、抬腿等，每次10-15分钟，每日3-4次。

术后中期（术后2-4周）：在颈托保护下进行颈部轻度的前屈、后伸、左右侧屈及旋转活动，每个动作缓慢进行，幅度以不引起疼痛为宜，每次5-10分钟，每日2-3次。

术后晚期（术后4周以后）：逐渐增加颈部活动的幅度和强度，可进行颈部肌肉的等长收缩训练，如双手交叉置于枕后，头部向后顶，双手向前推，保持5-10秒，重复10-15次，每日2-3次。

日常生活注意事项：

避免长时间低头或仰头，如看电视、看书、使用电脑时，应保持颈部中立位，每隔30-60分钟活动颈部一次。

睡眠时选择高度适宜的枕头，一般以10-15cm为宜，避免枕头过高或过低。

避免提重物或剧烈运动，防止