臌胀病护理个案.docVIP

肝硬化失代偿期合并顽固性腹水（臌胀病）护理个案报告

一、病例基本信息

患者姓名：陈某某

性别：男

年龄：58岁

住院号：2025XXXX

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复腹胀、双下肢水肿3月余，加重伴尿少1周。

现病史：患者3月前无明显诱因出现腹胀，餐后加重，伴双下肢凹陷性水肿，未予重视。1周前腹胀明显加重，腹部膨隆如鼓，伴纳差、乏力、尿量减少（约500ml/日），遂至我院就诊。

既往史：有“慢性乙型病毒性肝炎”病史15年，未规律抗病毒治疗。否认高血压、糖尿病史。

入院诊断：

慢性乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期

顽固性腹水

低蛋白血症（白蛋白24g/L）

电解质紊乱（低钾血症）

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。

腹部体征：腹部高度膨隆，腹围98cm，腹壁静脉曲张，移动性浊音阳性，无压痛及反跳痛。

水肿情况：双下肢重度凹陷性水肿，踝部皮肤张力高，皮温正常。

营养状况：身高172cm，体重65kg，BMI21.9kg/m2，血清白蛋白24g/L，血红蛋白95g/L，提示低蛋白血症及轻度贫血。

尿量：入院首日尿量约480ml，尿色深黄。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因病情反复、外观改变（腹部膨隆、水肿）出现焦虑、自卑情绪，担心疾病预后，对治疗缺乏信心。

社会支持：配偶及子女陪伴，家庭经济状况良好，但患者因长期患病产生愧疚感。

认知水平：对肝硬化及腹水的病因、治疗及护理知识了解不足，存在“少喝水就能减少腹水”等错误认知。

三、护理问题及护理目标

（一）主要护理问题

体液过多：与肝功能减退致低蛋白血症、门静脉高压引起腹水及水钠潴留有关。

营养失调：低于机体需要量：与消化吸收障碍、白蛋白合成减少有关。

焦虑：与病情反复、担心预后及外观改变有关。

有皮肤完整性受损的危险：与消瘦、水肿、活动受限及瘙痒有关。

知识缺乏：缺乏肝硬化腹水的饮食、用药及自我管理知识。

（二）护理目标

患者腹水及水肿减轻，腹围缩小，尿量增加至每日1000ml以上。

患者营养状况改善，血清白蛋白水平升至30g/L以上，体重稳定。

患者焦虑情绪缓解，能主动参与治疗护理。

患者皮肤完整，无压疮、感染等并发症。

患者及家属掌握腹水相关的自我管理知识。

四、护理措施及实施过程

（一）体液过多的护理

体位护理

卧床休息时抬高床头15°~30°，利于呼吸；下肢水肿时抬高下肢20°~30°，促进静脉回流，减轻水肿。

避免剧烈活动，防止腹内压骤升导致脐疝或上消化道出血。

饮食管理

限制钠和水的摄入：严格控制钠摄入（每日2g），避免食用咸菜、酱菜、罐头食品等；液体摄入量限制在每日1000ml左右（根据尿量调整）。

记录出入量：准确记录每日饮水量、输液量、尿量及排便量，每班小结，每日汇总。

用药护理

利尿剂使用：遵医嘱给予螺内酯（40mg，每日3次）联合呋塞米（20mg，每日2次）口服，观察药物疗效及不良反应。

监测电解质：每日监测血钾、钠、氯水平，防止低钾血症（如出现乏力、心律失常）或高钾血症（如出现肌无力、心电图异常）。

静脉输液：输注白蛋白（20g，每日1次）时，控制滴速（2ml/min），防止循环负荷过重；输注过程中观察有无过敏反应（如皮疹、呼吸困难）。

病情观察

每日测量腹围（晨起空腹、排尿后，以脐为中心水平绕腹一周）、体重（晨起空腹、穿同重量衣物），记录变化趋势。

观察尿量变化，若尿量500ml/日，及时报告医生调整利尿剂剂量。

观察腹水和水肿的消长情况，如腹胀明显缓解、腹围缩小，提示治疗有效。

（二）营养失调的护理

饮食指导

高蛋白饮食：鼓励患者摄入优质蛋白（如鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉），每日蛋白质摄入量1.0~1.5g/kg（约65~98g/日），但需避免过量（以防肝性脑病）。

高热量饮食：每日热量摄入25~30kcal/kg（约1625~1950kcal/日），以碳水化合物为主（如米饭、面条、馒头），保证能量供应。

维生素补充：多吃新鲜蔬菜（如菠菜、西兰花）和水果（如苹果、橙子），补充维生素B、C及膳食纤维，促进消化。

易消化饮食：食物宜细软、易消化，避免粗糙、坚硬食物（如坚果、油炸食品），防止损伤曲张的食管胃底静脉。

营养支持

若患者食欲差，可遵医嘱给予肠内营养制剂（如安素）口服，或静脉输注复方氨基酸、脂肪乳等。

定期监测血清白蛋白、血红蛋白、体重等指标，评估营养改善情况。

（三）心理护理

情绪疏导

主动与患者沟通，倾听其感受，鼓励表达焦虑、恐惧等情绪，给予心理支持。

向患者解释腹水的可逆性及治疗方案的有效性，举例成功案例，增强治疗信心。

家庭支持

鼓励家属多陪伴、关心患者，避免提及“肚子大”“水肿”等敏感话题，保护患者自尊。

指导家属参与护理（如协助测量腹围、记录出入量