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左心房栓塞患者的护理个案

一、患者基本情况

患者信息：患者男性，68岁，退休教师，因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年10月15日急诊入院。

既往史：有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍（0.5gtid），血糖控制不佳（空腹血糖7.8-9.2mmol/L）；无吸烟、饮酒史，否认药物过敏史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压150/95mmHg。神志清楚，精神萎靡，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性。NIHSS评分12分（意识水平1分，凝视1分，面瘫2分，上肢肌力3分，下肢肌力3分，感觉1分，构音障碍1分）。

辅助检查：头颅CT示右侧基底节区脑梗死；心电图示心房颤动（房颤），心室率105次/分；心脏超声示左心房内径45mm，左心室射血分数（LVEF）55%，左心房附壁血栓（大小约15mm×10mm）；实验室检查：凝血功能正常，D-二聚体1.2mg/L（正常0.5mg/L），糖化血红蛋白7.8%，肝肾功能正常。

诊断：1.脑梗死（右侧基底节区）；2.左心房附壁血栓；3.心房颤动；4.高血压病2级（很高危）；5.2型糖尿病。

二、病情评估

（一）栓塞风险评估

患者存在房颤和左心房血栓，是心源性栓塞的高危人群。根据CHA?DS?-VASc评分（充血性心力衰竭、高血压、年龄≥75岁、糖尿病、卒中/TIA/血栓栓塞史、血管疾病、年龄65-74岁、性别），患者评分为5分（高血压1分、糖尿病1分、年龄65-74岁1分、血管疾病1分、卒中1分），提示年卒中风险约4.5%；HAS-BLED评分（高血压、肝肾功能异常、卒中、出血史、INR波动、老年、药物/酒精）为3分（高血压1分、出血风险1分、老年1分），提示年出血风险约3.1%。综合评估，患者栓塞风险高于出血风险，需积极抗凝治疗，但需密切监测出血并发症。

（二）脑梗死病情评估

患者突发左侧肢体无力伴言语不清，头颅CT证实右侧基底节区脑梗死，NIHSS评分12分，属于中度卒中。基底节区梗死常导致对侧肢体偏瘫、偏身感觉障碍，若累及内囊，可能出现“三偏征”（偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍）。患者目前左侧肢体肌力2级，存在运动功能障碍和构音障碍，需早期康复干预。

（三）并发症风险评估

出血风险：抗凝治疗可能导致颅内出血、消化道出血等并发症。患者HAS-BLED评分3分，需警惕出血风险，尤其是在抗凝初期（如使用华法林时INR未达标或波动较大）。

感染风险：患者卧床后易发生肺部感染、尿路感染等。需加强气道管理、皮肤护理和导尿管护理。

深静脉血栓（DVT）风险：患者左侧肢体活动障碍，长期卧床可能导致下肢DVT，进而引发肺栓塞。需评估下肢肿胀、疼痛情况，必要时行下肢血管超声检查。

三、护理问题

基于病情评估，患者主要护理问题如下：

躯体活动障碍：与脑梗死导致左侧肢体肌力下降有关。

语言沟通障碍：与脑梗死累及语言中枢或构音障碍有关。

有受伤的风险：与左侧肢体无力、平衡障碍有关。

有出血的风险：与抗凝治疗有关。

知识缺乏：缺乏房颤、血栓栓塞及抗凝治疗的相关知识。

焦虑：与疾病突发、担心预后有关。

四、护理措施

（一）抗凝治疗的护理

抗凝治疗是预防左心房血栓脱落和再次栓塞的关键。患者目前左心房血栓已导致脑梗死，需在脑梗死发病2周后启动抗凝治疗（急性期抗凝可能增加出血风险）。

药物选择：患者HAS-BLED评分3分，出血风险较高，优先选择新型口服抗凝药（NOACs）如达比加群酯（110mgbid）或利伐沙班（15mgqd），因其无需常规监测INR，出血风险相对较低。若选择华法林，需从小剂量（2.5mgqd）开始，目标INR2.0-3.0，每周监测INR，待稳定后每月监测1次。

用药观察：

密切观察有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便、血尿等，定期监测血常规、凝血功能。

避免使用影响抗凝效果的药物，如阿司匹林、氯吡格雷、非甾体抗炎药（NSAIDs）等，若需联用抗血小板药物，需评估出血风险。

指导患者及家属识别出血症状，如出现头痛、呕吐、意识障碍，需警惕颅内出血，立即就医。

（二）脑梗死的护理

1.肢体功能康复护理

早期康复干预：患者生命体征稳定后（发病48小时内），开始被动运动，如关节活动度训练（肩、肘、腕、髋、膝、踝关节的屈伸、旋转），每天2次，每次30分钟，预防关节挛缩和肌肉萎缩。

主动运动训练：患者肌力恢复至3级后，指导其进行主动运动，如床上翻身、坐起、站立训练，使用辅助器具（如助行器）行走，每天3次，每次45分钟。

作业治疗：训练患者完成日常生活活动（ADL），如穿衣、进食、洗漱，提高生活自理能力。

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