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幽门支架术后护理查房记录

一、病例介绍

患者基本信息

姓名：张XX性别：男年龄：68岁床号：消化内科3床住院号：2025XXXX

入院时间：2025年12月15日手术时间：2025年12月20日查房时间：2025年12月25日

主诉

反复上腹痛伴呕吐1个月，加重3天。

现病史

患者1个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，餐后加重，伴恶心、呕吐胃内容物，呕吐后腹痛稍缓解。3天前症状加重，呕吐频繁（每日3-4次），呕吐物含宿食，无法进食，体重1个月内下降5kg。门诊胃镜检查示：胃窦部腺癌伴幽门管狭窄（狭窄直径约0.3cm），病理活检确诊为低分化腺癌。因患者高龄（68岁）且合并高血压（15年）、2型糖尿病（10年），外科评估手术风险较高，家属选择内镜下幽门金属支架置入术解除梗阻。

术后情况

生命体征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%（未吸氧）。

症状：术后第1天仍有轻微恶心，无呕吐；第3天可进少量流质饮食，无腹痛、腹胀；今日（术后第5天）主诉“上腹部偶有牵拉感”，无发热、黑便。

辅助检查：术后第3天复查血常规：WBC6.5×10?/L，Hb110g/L；血生化：血糖6.8mmol/L（餐前），电解质正常；腹部平片示“支架位置正常，无移位、扩张不良”。

二、护理评估

（一）生理评估

症状与体征

消化系统：上腹部轻压痛（+），无反跳痛、肌紧张；肠鸣音4次/分，正常；排便正常（术后第2天排气，第3天排便）。

营养状况：BMI18.2kg/m2（偏瘦），皮肤弹性稍差，口腔黏膜湿润。

基础疾病：高血压控制可（规律服用硝苯地平缓释片），血糖波动在6.5-8.0mmol/L（胰岛素+二甲双胍）。

管路与伤口

无留置胃管、尿管；手术为内镜下操作，无体表伤口，仅口腔黏膜有轻微擦伤（已愈合）。

（二）心理-社会评估

心理状态：患者因确诊癌症后曾出现焦虑（担心预后），术后梗阻解除、能进食后情绪明显好转，但仍对“支架能维持多久”“是否需要后续化疗”存在顾虑。

家庭支持：家属（配偶及儿子）陪伴密切，能配合护理，但对术后饮食管理知识掌握不足（如曾喂食过浓米汤导致患者腹胀）。

经济状况：医保覆盖良好，无明显经济压力。

（三）并发症风险评估

根据患者情况，采用术后并发症风险量表评估，结果如下：

并发症类型

风险等级

评估依据

支架移位/堵塞

中风险

术后时间短（5天），曾进食过浓流质

消化道出血

低风险

无黑便、呕血，凝血功能正常

感染（如肺炎）

低风险

无咳嗽、发热，肺功能正常

高血糖/低血糖

中风险

糖尿病史，饮食结构改变

三、护理问题与措施

（一）核心护理问题1：潜在并发症——支架移位或堵塞

护理目标：术后2周内无支架移位、堵塞发生，患者能正确掌握饮食原则。

护理措施：

饮食管理（关键措施）

分阶段指导饮食：

术后1-3天：严格禁食，通过静脉补充营养（如复方氨基酸、脂肪乳）。

术后4-7天：试饮温开水（每次50ml，每日3-4次）→无不适后过渡到清流质（如米汤、稀藕粉，过滤掉残渣），每次100ml，每日5-6次。

术后1-2周：过渡到流质饮食（如米油、菜汁、去渣肉汤），避免过冷、过热、过甜食物（如蜂蜜水），防止刺激胃肠道蠕动加剧。

术后2周后：逐渐过渡到半流质（如粥、烂面条），仍需避免粗纤维食物（如芹菜、韭菜）、黏性食物（如汤圆、年糕）及坚硬食物（如坚果、油炸食品）。

饮食“三忌”：忌大块食物（需切碎、煮烂）、忌空腹喝牛奶（易腹胀）、忌暴饮暴食（少量多餐，每日6-7次）。

病情观察

每日评估患者有无呕吐（尤其是“呕吐宿食”提示支架堵塞）、腹胀、腹痛（持续性腹痛可能为支架移位刺激黏膜）。

每周复查腹部平片1次，观察支架位置；若患者突然出现进食后呕吐，立即报告医生并安排急诊内镜检查。

案例警示：分享同病房类似患者案例——“2床李大爷术后第8天因吃未过滤的玉米糊导致支架堵塞，急诊内镜下疏通后才缓解”，强化患者及家属的饮食依从性。

（二）核心护理问题2：营养失调——低于机体需要量（与术前梗阻、术后饮食限制有关）

护理目标：术后1个月内体重维持在55kg以上（当前54kg），白蛋白水平≥35g/L。

护理措施：

营养监测

每日称体重（固定时间、穿着），每周复查血生化（白蛋白、前白蛋白）。

记录24小时进食量：使用“饮食日记”让患者或家属记录每餐食物种类及量，护士每日评估是否达标（如流质饮食阶段每日总热量需达1500kcal以上）。

营养支持

若患者进食量不足（如每日摄入热量＜1200kcal），遵医嘱补充肠内营养制剂（如瑞素、能全力），通过口服或鼻饲管（必要时）给予，每次50-100ml，缓慢饮用。

指导家属制作“营养流质”：如将瘦肉、胡萝卜、大米煮烂后用破壁机打成匀浆，确保营养均衡。

口腔护理