普外科优质护理实施个案.docVIP

一例急性化脓性阑尾炎合并糖尿病患者的普外科优质护理个案

一、病例资料

患者男性，58岁，因“转移性右下腹痛2天，加重伴发热1天”入院。患者2天前无明显诱因出现脐周隐痛，呈持续性，无放射痛，未予重视。1天前疼痛转移至右下腹，性质变为持续性胀痛，伴恶心、呕吐胃内容物1次，量约200ml，无咖啡样物质及鲜血。同时出现发热，体温最高达38.8℃，无畏寒、寒战。自行服用“布洛芬”后体温可暂时下降，但腹痛无明显缓解。为求进一步诊治，遂来我院急诊就诊。

既往史：患者有2型糖尿病病史8年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”控制血糖，平时未规律监测血糖，血糖控制情况不详。否认高血压、冠心病、脑血管疾病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物、食物过敏史。

入院查体：T38.5℃，P96次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，急性病容，痛苦面容。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无明显异常。腹平坦，右下腹压痛、反跳痛明显，伴肌紧张，未触及明显包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。

辅助检查：血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比89.2%，血红蛋白132g/L，血小板计数210×10?/L。随机血糖：12.8mmol/L。腹部超声：右下腹可见一肿大阑尾，直径约1.2cm，管壁增厚，回声减低，周围可见少量液性暗区，提示急性化脓性阑尾炎。腹部CT：阑尾增粗，周围脂肪间隙模糊，可见渗出，符合急性化脓性阑尾炎表现。

入院诊断：1.急性化脓性阑尾炎；2.2型糖尿病。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛：患者右下腹疼痛明显，NRS疼痛评分7分，影响休息和睡眠。

体温：患者体温38.5℃，存在发热症状。

血糖：随机血糖12.8mmol/L，血糖控制不佳。

营养状况：患者近期因腹痛、恶心、呕吐，进食量减少，存在营养摄入不足的风险。

排泄功能：患者肠鸣音减弱，可能存在肠道功能紊乱。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病入院，对手术治疗存在一定的恐惧和焦虑情绪，担心手术效果及术后恢复情况。同时，患者对糖尿病的管理知识掌握不足，存在对疾病预后的担忧。患者家属对患者的病情较为关心，但对术后护理知识了解较少。

（三）疾病相关评估

急性化脓性阑尾炎：患者病情进展较快，腹痛明显，伴有发热、白细胞计数升高等感染表现，需要及时手术治疗。

2型糖尿病：患者长期口服降糖药物，但血糖控制不佳，手术应激可能导致血糖进一步升高，增加术后感染、切口愈合不良等并发症的风险。

三、护理问题

疼痛：与阑尾炎症刺激、手术创伤有关。

体温过高：与阑尾化脓性感染有关。

血糖过高：与糖尿病病情、手术应激有关。

焦虑：与担心手术效果及疾病预后有关。

知识缺乏：缺乏急性阑尾炎术后护理及糖尿病自我管理知识。

有感染的风险：与手术切口、糖尿病导致的免疫力下降有关。

有营养失调的风险：低于机体需要量，与进食减少、手术应激消耗增加有关。

四、护理目标

患者疼痛程度减轻，NRS疼痛评分降至3分以下。

患者体温恢复正常。

患者血糖控制在合理范围，空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L。

患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握急性阑尾炎术后护理及糖尿病自我管理知识。

患者术后未发生切口感染、腹腔感染等并发症。

患者营养状况得到改善，体重维持稳定。

五、护理措施

（一）术前护理

疼痛护理

评估患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱给予镇痛药物，如哌替啶50mg肌内注射，用药后观察疼痛缓解情况。

指导患者采取舒适的体位，如半卧位，以减轻腹壁张力，缓解疼痛。

避免进食、饮水，防止加重腹痛或诱发呕吐。

发热护理

密切监测患者体温变化，每4小时测量1次体温，并记录。

体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等，必要时遵医嘱给予药物降温，如布洛芬混悬液口服。

鼓励患者多饮水，以补充水分，促进代谢产物的排出。

血糖管理

遵医嘱监测患者血糖，包括空腹血糖、餐后2小时血糖及睡前血糖。

根据血糖监测结果，遵医嘱调整降糖药物的剂量或给予胰岛素治疗，如皮下注射胰岛素，初始剂量根据血糖水平计算，以后根据血糖监测结果进行调整。

指导患者合理饮食，控制碳水化合物的摄入量，避免高糖、高脂肪食物。

心理护理

与患者及家属进行沟通，了解患者的心理状态，向患者及家属讲解急性阑尾炎的相关知识、手术治疗的必要性及安全性，缓解患者的恐惧和焦虑情绪。

鼓励患者表达自己的感受，给予心理支持和安慰。

术前准备

协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等。

术前禁食8小时，禁饮4小时。

术前备皮，范围为上至剑突，下至大腿上1/3，两侧至腋中线。