跌倒伤口护理个案.docVIP

老年患者跌倒致下肢皮肤软组织挫裂伤个案护理

一、病例介绍

患者李爷爷，男性，78岁，独居，既往有高血压病史10年，长期规律服用硝苯地平控释片，血压控制尚可。2025年10月20日在家中卫生间起身时因地面湿滑不慎跌倒，右侧髋部及膝关节着地，当即感右侧髋部、膝关节剧烈疼痛，无法站立行走，右侧大腿外侧可见长约5cm、深达皮下组织的挫裂伤口，伴有活动性出血。家属发现后立即拨打120，由急救车送至我院急诊就诊。

入院时查体：体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神紧张，右侧髋部肿胀、压痛明显，右侧膝关节活动受限，右侧大腿外侧伤口边缘不整齐，有较多污物附着，伤口周围皮肤红肿。急诊行X线检查示右侧髋部、膝关节未见明显骨折征象，血常规检查示白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78%，提示存在感染倾向。初步诊断为：1.右侧下肢皮肤软组织挫裂伤；2.高血压病2级（很高危）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

伤口情况：右侧大腿外侧伤口长约5cm，深达皮下，伤口内可见少量泥沙样异物，渗血明显，伤口周围皮肤温度升高，有明显压痛。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者评分为7分，属于重度疼痛，疼痛主要集中在右侧髋部及膝关节，活动时疼痛加剧。

营养状况：患者独居，饮食不规律，近半年体重下降约3kg，BMI为20.5kg/m2，属于轻度营养不良。

自理能力：患者因疼痛及活动受限，日常生活大部分需依赖他人协助，如进食、洗漱、如厕等。

（二）心理社会评估

患者因突然跌倒受伤，担心伤口愈合情况及日后生活自理能力，出现焦虑、恐惧情绪，表现为睡眠质量下降，夜间易醒，对治疗护理配合度欠佳。家属因工作繁忙，无法长期陪伴，患者存在孤独感。

（三）跌倒风险评估

采用Morse跌倒评估量表对患者进行评估，患者得分45分，属于跌倒高风险人群。主要风险因素包括：年龄≥75岁、独居、既往有跌倒史（此次为首次跌倒，但存在跌倒风险因素）、肢体活动障碍、环境因素（卫生间地面湿滑）。

三、护理问题

疼痛：与跌倒致软组织损伤有关。

有感染的危险：与伤口污染、机体抵抗力下降有关。

焦虑：与担心伤口愈合及生活自理能力有关。

自理能力缺陷：与疼痛、活动受限有关。

有再次跌倒的危险：与年龄大、肢体活动障碍、环境因素有关。

营养失调：低于机体需要量，与饮食不规律、摄入不足有关。

四、护理目标

患者伤口疼痛程度减轻，NRS评分降至3分以下。

患者伤口无感染迹象，如红肿消退、渗液减少、体温正常等。

患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗护理。

患者在护理人员协助下，能够逐步恢复日常生活自理能力。

患者住院期间无再次跌倒事件发生。

患者营养状况得到改善，体重有所增加。

五、护理措施

（一）疼痛护理

体位护理：协助患者取舒适体位，避免压迫右侧髋部及膝关节，可在患者背部、腿部垫软枕，减轻疼痛。

药物止痛：遵医嘱给予患者口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次，或肌肉注射盐酸哌替啶50mg，必要时使用。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及有无药物不良反应，如胃肠道不适、头晕等。

非药物止痛：采用冷敷法减轻伤口局部肿胀和疼痛，受伤后48小时内，用冰袋包裹毛巾敷于伤口周围，每次15-20分钟，每日3-4次。48小时后改为热敷，促进局部血液循环，缓解疼痛。同时，指导患者进行深呼吸、听轻音乐等放松训练，转移注意力，减轻疼痛感受。

（二）伤口护理

伤口清洁与消毒：入院后立即协助医生对伤口进行彻底清创，用生理盐水反复冲洗伤口，去除伤口内的污物及坏死组织，然后用碘伏消毒伤口周围皮肤，范围直径约15cm。清创过程中密切观察患者生命体征及疼痛反应，及时给予安慰和支持。

伤口包扎：清创后用无菌纱布覆盖伤口，并用绷带进行加压包扎，松紧度以能插入一指为宜，避免过紧影响血液循环或过松导致敷料脱落。每日观察伤口敷料有无渗血、渗液情况，如敷料被渗液浸湿，及时更换。

预防感染：遵医嘱给予患者静脉滴注头孢呋辛钠1.5g，每8小时一次，预防感染。用药期间密切观察患者有无过敏反应，如皮疹、瘙痒等。同时，保持伤口周围皮肤清洁干燥，指导患者避免伤口沾水，防止感染。

伤口观察：每日观察伤口愈合情况，包括伤口边缘有无红肿、渗液的颜色和量、伤口有无异味等。如发现伤口红肿加剧、渗液增多、出现脓性分泌物等感染迹象，及时报告医生处理。

（三）心理护理

沟通交流：护理人员每日与患者进行至少30分钟的沟通交流，耐心倾听患者的诉求和担忧，给予心理支持和安慰。向患者详细讲解伤口愈合的过程和治疗护理方案，让患者了解自己的病情，增强治疗信心。

家庭支持：与患者家属保持密切联系，告知家属患者的病情和心理状态，鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持。指导家属如何协助患者进行日常生活护理和康复训练，让