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支撑三件套术后护理个案

一、患者基本情况

患者信息：患者男性，65岁，因“腰椎管狭窄症伴腰椎不稳”于2025年10月12日入院。患者既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

主诉：腰背部疼痛伴双下肢麻木、间歇性跛行3年，加重1个月。

术前诊断：腰椎管狭窄症（L4/5节段）、腰椎退行性不稳。

手术方案：于2025年10月15日在全麻下行“腰椎后路减压+支撑三件套内固定术”（采用钛合金椎弓根螺钉、连接棒及椎间融合器）。

术后转入病房时间：2025年10月15日16:30，术后带回伤口引流管1根，尿管1根，静脉留置针1枚。

二、术后护理评估

（一）生命体征评估

术后24小时内每小时监测生命体征：

体温：15日16:30为36.8℃，16日02:00升至37.8℃（考虑吸收热），16日10:00恢复至36.9℃。

血压：15日16:30为135/85mmHg，16日08:00为140/90mmHg（遵医嘱调整硝苯地平剂量至40mgqd）。

心率：维持在65-80次/分，节律齐。

呼吸：18-22次/分，血氧饱和度98%-100%（未吸氧状态）。

（二）伤口与引流评估

伤口情况：腰背部正中切口长约8cm，敷料干燥，无渗血渗液；周围皮肤无红肿、皮下瘀斑。

引流管：伤口引流管通畅，引流液颜色为淡红色血性液，15日16:30-16日16:30引流量共210ml（术后24小时引流量＜300ml为正常范围）；尿管通畅，尿液颜色清亮，24小时尿量约1800ml。

（三）疼痛评估

采用数字疼痛评分法（NRS）评估：

术后返回病房时：NRS评分7分（患者主诉“腰背部剧烈胀痛，不敢翻身”）。

术后6小时（镇痛泵持续给药后）：NRS评分降至3分。

术后24小时：NRS评分维持在2-3分（患者可耐受翻身及床上活动）。

（四）神经功能评估

双下肢感觉：术后即刻双下肢麻木感较术前减轻，足背及足底皮肤感觉对称，痛觉、触觉存在。

双下肢运动：股四头肌、胫前肌、腓肠肌肌力均为4级（术前为3级），足趾背伸、跖屈活动正常。

反射：膝反射、跟腱反射对称存在，病理反射未引出。

（五）体位与活动能力评估

术后返回病房时：严格平卧硬板床，腰部垫薄枕（维持腰椎生理前凸），翻身时需轴线翻身（由护士协助，保持头、颈、躯干成一条直线）。

术后6小时：可在护士协助下轴线翻身（每2小时1次），无头晕、恶心等不适。

术后24小时：可自主轴线翻身，尝试抬高床头30°（无腰背部疼痛加重）。

（六）心理状态评估

患者因担心手术效果及术后恢复，表现出轻度焦虑（汉密尔顿焦虑量表HAMA评分12分），对康复训练存在恐惧心理（担心活动导致内固定松动）。

三、护理问题分析

基于术后评估，梳理主要护理问题如下：

护理问题

相关因素

优先级

急性疼痛

手术切口刺激、引流管牵拉、腰椎周围组织损伤

高

焦虑

对手术效果担忧、康复知识缺乏、疼痛不适

中

有皮肤完整性受损的风险

术后长期卧床、翻身不便、营养状况一般（术前白蛋白35g/L）

中

潜在并发症：内固定松动

术后过早或不当活动、轴线翻身执行不到位

高

潜在并发症：深静脉血栓

术后卧床导致下肢静脉血流缓慢、老年患者血管弹性差

高

知识缺乏

缺乏支撑三件套术后康复训练、体位管理及出院后自我护理知识

中

四、护理措施实施

（一）疼痛管理：多模式镇痛，减轻痛苦

药物镇痛：

术后即刻连接静脉镇痛泵（药物为舒芬太尼+氟比洛芬酯），持续给药（2ml/h），按需追加剂量（每次0.5ml，锁定时间15分钟）。

术后24小时停用镇痛泵后，遵医嘱口服塞来昔布胶囊（200mgbid），若NRS评分＞4分，临时肌内注射帕瑞昔布钠40mg。

非药物镇痛：

体位护理：腰部垫薄枕，保持腰椎生理曲度；翻身时动作轻柔，避免引流管牵拉。

分散注意力：指导患者听轻音乐、与家属聊天，缓解疼痛注意力。

冷敷：术后48小时内可在伤口周围冷敷（每次15-20分钟，每日3次），减轻局部组织水肿。

（二）心理护理：缓解焦虑，增强信心

沟通与解释：每日与患者沟通至少2次，用通俗易懂的语言解释“支撑三件套”的作用（椎弓根螺钉固定椎体、连接棒维持脊柱稳定性、椎间融合器促进椎体融合），展示术后X线片（显示内固定位置良好），增强患者对手术效果的信心。

康复案例分享：介绍同病房术后康复良好的患者（经患者本人同意），让其分享康复经验，减轻患者对康复训练的恐惧。

放松训练：指导患者进行腹式呼吸训练（每次10分钟，每日3次），缓解焦虑情绪。

（三）皮肤与体位护理：预防压疮与内固定松动

压疮预防：

每2小时协助患者轴线翻身1次（翻身时双手分别托住患者肩部、臀部，保持脊柱不扭曲），翻身前后检查骶尾部、足跟等骨