四肢术后护理要点及个案.docVIP

四肢骨折术后康复个案护理报告

一、病例资料

患者信息：张某，男，45岁，建筑工人，因“高处坠落致右胫腓骨开放性骨折”入院。

术前诊断：右胫腓骨下段粉碎性骨折（AO分型42-C3型），合并小腿软组织挫伤。

手术情况：入院后急诊行“右胫腓骨骨折切开复位内固定术+VSD负压引流术”，术中使用锁定钢板固定骨折端，术后安返病房。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后体温37.8℃（低热，考虑吸收热），心率88次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg。

伤口情况：右小腿外侧切口长约15cm，VSD引流管通畅，引流液呈淡红色，量约100ml/24h；患肢肿胀明显，皮肤张力高，足背动脉搏动减弱。

疼痛评分：NRS评分7分（静息时），活动时达9分。

肢体功能：右踝关节活动受限，足趾被动活动可，感觉正常。

（二）心理社会评估

患者因突发外伤导致工作中断，担心术后恢复不良影响生活，表现出焦虑、烦躁情绪；家属对康复护理知识缺乏，依赖医护人员指导。

三、护理问题及目标

（一）主要护理问题

疼痛：与手术创伤、肿胀压迫有关。

组织灌注不足：与骨折后血管损伤、肿胀导致骨筋膜室压力增高有关。

焦虑：与担心预后、角色转变有关。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及并发症预防知识。

（二）护理目标

术后72小时内疼痛评分降至3分以下。

患肢肿胀消退，皮肤温度、颜色正常，足背动脉搏动有力。

患者焦虑情绪缓解，能主动配合护理。

患者及家属掌握康复锻炼方法及并发症预防要点。

四、护理措施

（一）疼痛管理

药物干预：遵医嘱给予静脉自控镇痛泵（PCIA），配方为舒芬太尼100μg+生理盐水100ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟；必要时加用口服非甾体抗炎药（如塞来昔布）。

非药物干预：

抬高患肢：保持患肢高于心脏水平20-30cm，促进静脉回流，减轻肿胀压迫。

冷敷：术后48小时内使用冰袋间断冷敷（每次20分钟，间隔1小时），降低局部代谢及神经敏感性。

分散注意力：指导患者听音乐、观看视频，转移对疼痛的注意力。

（二）组织灌注监测与干预

密切观察：每1-2小时观察患肢皮肤温度、颜色、感觉、肿胀程度及足背动脉搏动，记录VSD引流液量、颜色。

肿胀处理：

术后即刻使用弹力绷带适度加压包扎，避免过紧影响循环。

每日测量患肢周径（膝下10cm处），对比健侧，动态评估肿胀变化。

遵医嘱使用甘露醇250ml静脉滴注（每日2次），减轻组织水肿。

（三）心理护理

沟通支持：每日与患者交流，解释术后恢复过程，分享成功康复案例，增强信心。

家庭参与：鼓励家属陪伴，指导家属给予情感支持，共同制定康复计划。

（四）康复锻炼指导

1.早期（术后0-2周）：以消肿、促进血液循环为主

肌肉等长收缩：术后6小时开始指导患者进行股四头肌、腓肠肌等长收缩训练，每次收缩保持5秒，放松2秒，每组10次，每日5-6组。

关节活动：术后第2天开始被动活动足趾（踝关节保持中立位），每次10分钟，每日3次；术后1周可主动活动踝关节（背伸、跖屈），角度不超过15°。

2.中期（术后2-6周）：以恢复关节活动度、增强肌力为主

主动关节活动：逐渐增加踝关节活动范围（背伸至30°，跖屈至45°），每日进行踝关节环绕运动，每次15分钟。

肌力训练：使用弹力带进行抗阻训练（如踝关节背伸、跖屈），每组15次，每日3组；逐渐过渡到直腿抬高训练（抬高高度30°，保持10秒），增强股四头肌力量。

3.后期（术后6周-3个月）：以恢复肢体功能、重返生活为主

负重训练：术后6周复查X线，若骨折愈合良好，开始部分负重（体重的20%-30%），使用助行器辅助行走；术后8周逐渐过渡到完全负重。

功能训练：进行上下楼梯、下蹲、踮脚尖等日常活动训练，模拟工作场景中的动作（如搬运、攀爬），提高生活自理能力。

（五）并发症预防

深静脉血栓（DVT）：

术后24小时开始使用低分子肝素钙（4000IU皮下注射，每日1次），持续10天。

指导患者进行足趾屈伸、踝关节旋转运动，促进血液循环。

观察患肢有无肿胀加重、皮肤温度升高、疼痛加剧等症状，定期监测D-二聚体。

切口感染：

保持VSD引流管通畅，每日更换引流装置，观察引流液性状。

术后第7天拆除VSD，更换敷料，严格无菌操作；若切口红肿、渗液，及时报告医生处理。

关节僵硬：

强调早期康复锻炼的重要性，避免长时间制动。

每日进行关节松动术，配合热敷（术后72小时后）促进血液循环，缓解肌肉痉挛。

五、护理效果评价

（一）生理指标改善

术后72小时，疼痛评分降至2分（静息时），活动时5分。

术后1周，患肢肿胀明显消退，皮肤温度正常，足背动脉搏动有力。

术后2周，右踝关节活动度达背伸25°、跖屈40°，足趾活动自如。

（二）心理状态改善

患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通