行动无耐力的护理个案.docVIP

慢性心力衰竭合并行动无耐力患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：李XX

性别：男

年龄：68岁

诊断：慢性心力衰竭（NYHA心功能分级Ⅲ级）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病

主诉：活动后胸闷、气短1年，加重伴双下肢水肿1周。

现病史：患者1年前无明显诱因出现活动后胸闷、气短，休息后可缓解，未予重视。1周前因受凉后症状加重，轻微活动（如步行50米）即感呼吸困难，伴双下肢水肿，夜间需高枕卧位，遂入院治疗。

既往史：高血压病史20年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片；糖尿病病史15年，使用胰岛素控制血糖。

身体评估：T36.5℃，P92次/分，R22次/分，BP150/90mmHg，体重75kg，身高170cm，BMI25.9kg/m2。双肺底可闻及湿啰音，心率92次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音。双下肢中度凹陷性水肿。

实验室检查：BNP1200pg/ml（正常100pg/ml），血肌酐110μmol/L，血糖6.5mmol/L，血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L。

影像学检查：心脏彩超示左心室舒张末期内径65mm，左心室射血分数（LVEF）35%，提示左心扩大，收缩功能减退。

二、护理评估

（一）生理功能评估

心功能状态：NYHA心功能分级Ⅲ级，表现为体力活动明显受限，低于日常活动即出现心衰症状。

活动耐力：患者目前仅能耐受床上轻微活动，如翻身、坐起，步行50米即出现胸闷、气短、心率加快（100次/分），需立即休息。6分钟步行试验距离约150米（正常450米），提示重度活动耐力下降。

营养与代谢：BMI偏高，存在肥胖风险。血糖、血脂控制不佳。

液体平衡：存在水钠潴留，表现为双下肢水肿、体重增加。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因病情反复、活动受限，出现焦虑、抑郁情绪，担心疾病预后及给家庭带来负担。

社会支持：患者配偶健在，子女均在外地工作，主要由配偶照顾。经济状况良好，能承担医疗费用。

认知水平：患者对疾病知识了解不足，对长期服药及生活方式调整的依从性有待提高。

三、护理问题

气体交换受损：与肺循环淤血、肺水肿有关。

活动无耐力：与心输出量减少、氧供不足有关。

体液过多：与钠水潴留、静脉淤血有关。

焦虑：与病情重、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏慢性心力衰竭的治疗、护理及自我管理知识。

四、护理目标

患者呼吸困难缓解，肺部湿啰音减少或消失，血氧饱和度维持在95%以上。

患者活动耐力逐渐提高，能耐受日常生活活动，6分钟步行试验距离增加。

患者水肿减轻或消退，体重稳定或下降，出入量平衡。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者及家属能掌握慢性心力衰竭的相关知识和自我管理技能。

五、护理措施

（一）改善气体交换，缓解呼吸困难

体位护理：嘱患者卧床休息，抬高床头30°-45°，取半坐卧位或端坐位，以利于呼吸和减少静脉回流。

氧疗：根据患者血氧饱和度情况给予鼻导管或面罩吸氧，氧流量2-4L/min，维持血氧饱和度在95%以上。

用药护理：遵医嘱准确使用利尿剂（如呋塞米、螺内酯）、血管紧张素转换酶抑制剂（如依那普利）、β受体阻滞剂（如美托洛尔）、洋地黄类药物（如地高辛）等。密切观察药物疗效及不良反应，如利尿剂引起的电解质紊乱（低钾、低钠）、洋地黄中毒的表现（心律失常、胃肠道反应、视觉异常）等。

病情观察：密切监测生命体征、意识状态、呼吸困难程度、肺部啰音变化、血氧饱和度及血气分析结果。准确记录出入量，尤其是尿量。

（二）提高活动耐力，促进心功能恢复

制定个体化活动计划：

急性期（入院1-3天）：绝对卧床休息，协助患者进行床上被动或主动肢体活动，如踝泵运动、四肢关节屈伸，每日2-3次，每次10-15分钟，以促进血液循环，防止深静脉血栓形成。

恢复期（入院4-7天）：根据患者耐受情况，逐渐增加活动量。从床上坐起（每日2-3次，每次5-10分钟）开始，过渡到床边站立、室内步行（从5-10米开始，逐渐增加距离）。活动过程中密切观察患者有无胸闷、气短、头晕、乏力、心率及血压变化。

出院前（入院8-14天）：指导患者进行低强度有氧运动，如散步，初始每次5-10分钟，每日2次，逐渐增加至每次20-30分钟，每日1-2次。运动强度以患者心率不超过（220-年龄）×60%-70%为宜，或自我感觉稍累但可耐受为准。

活动时的监测与指导：

活动前评估患者的心率、血压、呼吸及自觉症状。

活动中若出现以下情况，应立即停止活动并休息：

心率较静息状态增加20次/分或心率100次/分。

血压较静息状态变化20mmHg或收缩压90mmHg。

出现胸闷、气短、头晕、乏力、面色苍白、出冷汗等症状。

活动后协助患者休息，观察心率、血压恢复