肾内科的基本护理个案.docVIP

慢性肾小球肾炎合并高血压患者的个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：56岁

婚姻状况：已婚

职业：退休教师

入院时间：2025年10月15日

入院科室：肾内科

主诉：反复双下肢水肿3个月，加重伴头晕1周。

既往史：高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片”，血压控制不稳定；否认糖尿病、冠心病史；无药物过敏史。

个人史：吸烟30年，平均每日10支，已戒烟1年；偶饮酒，无其他不良嗜好。

家族史：父亲患有高血压，母亲患有慢性肾炎。

二、病情分析

（一）现病史

患者3个月前无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，晨轻暮重，未予重视。1周前水肿加重，蔓延至足踝部，伴头晕、乏力、食欲减退，偶有恶心，无呕吐、肉眼血尿。自测血压170/105mmHg，为进一步诊治入院。

（二）体格检查

生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/102mmHg。

一般状况：神志清楚，精神欠佳，面色稍苍白，体型偏胖（BMI26.3kg/m2）。

专科检查：双下肢中度凹陷性水肿，双侧肾区无叩痛，眼睑轻度水肿；心肺听诊无异常，腹软，无压痛及反跳痛。

（三）辅助检查

检查项目

结果

参考范围

血常规

血红蛋白105g/L

120-160g/L

尿常规

尿蛋白（+++），红细胞（+）

尿蛋白（-），红细胞（-）

24小时尿蛋白定量

2.8g/24h

0.15g/24h

肾功能

血肌酐135μmol/L，尿素氮8.2mmol/L

血肌酐53-106μmol/L，尿素氮3.1-7.1mmol/L

电解质

血钾4.8mmol/L，血钠138mmol/L

血钾3.5-5.5mmol/L，血钠135-145mmol/L

血脂

总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L

总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.7mmol/L

肾脏B超

双肾大小正常，皮质回声稍增强

-

（四）诊断

慢性肾小球肾炎（CKD2期）

高血压3级（很高危）

肾性贫血

三、护理评估

（一）生理功能评估

体液平衡：双下肢水肿、眼睑水肿，提示体液潴留；24小时尿蛋白定量2.8g，存在大量蛋白尿导致的低蛋白血症（白蛋白28g/L），加重水肿。

循环功能：血压持续升高（165/102mmHg），与肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、水钠潴留有关。

营养状况：食欲减退，血红蛋白105g/L，提示轻度贫血；血清白蛋白降低，存在营养不良风险。

肾功能：血肌酐、尿素氮轻度升高，肾小球滤过率（eGFR）约65ml/min·1.73m2，处于CKD2期，肾功能轻度受损。

（二）心理社会评估

患者因病情反复、担心肾功能恶化，出现焦虑情绪，对长期治疗存在顾虑；家属对疾病认知不足，缺乏护理知识。

（三）生活方式评估

饮食：喜食咸菜、腊肉等腌制食品，每日盐摄入量约10g（远超推荐量5g）；蛋白质摄入以植物蛋白为主（如豆制品），优质蛋白（肉、蛋、奶）摄入不足。

运动：退休后活动量少，每日步行不足3000步。

用药依从性：高血压药物未规律服用，经常漏服或自行减量。

四、护理问题

根据评估结果，确定以下护理问题：

体液过多：与肾小球滤过率下降导致水钠潴留、大量蛋白尿引起低蛋白血症有关。

血压过高：与肾素-血管紧张素系统激活、水钠潴留及不良生活方式有关。

营养失调：低于机体需要量：与食欲减退、蛋白质丢失过多及营养知识缺乏有关。

焦虑：与病情反复、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏慢性肾炎及高血压的疾病管理、饮食及用药知识。

潜在并发症：急性肾损伤、心力衰竭、电解质紊乱（如高钾血症）。

五、护理措施

（一）体液过多的护理

饮食管理

限制钠盐摄入：每日盐摄入量控制在3-5g，避免咸菜、酱油、味精等含钠高的食物；烹饪时使用醋、柠檬汁等调味替代盐。

限制液体摄入：根据尿量调整饮水量，若尿量1000ml/d，每日液体入量控制在“前1日尿量+500ml”（约1500ml）；避免饮用浓茶、咖啡。

优质蛋白饮食：每日蛋白质摄入量0.8-1.0g/kg（患者体重65kg，约52-65g/d），优先选择鸡蛋、牛奶、鱼肉等优质动物蛋白，减少豆制品摄入。

体位与活动

休息时抬高双下肢15°-30°，促进静脉回流，减轻水肿；避免长时间站立或久坐。

病情稳定后适当活动（如床边散步），避免劳累，防止血栓形成。

病情观察

每日测量体重、腹围，记录24小时出入量（尤其尿量）；若体重每日增加0.5kg，提示体液潴留加重。

观察水肿部位、程度变化，如水肿蔓延至全身或出现呼吸困难，及时报告医生。

用药护理

遵医嘱予利尿剂（呋塞米20mgpoqd），观察尿量及电解质变化（如有无乏力、腹胀等低钾血症表现）。

输注白蛋白（10givgttqod）时，速度宜慢（20-30滴/分），防止加重心脏负担。