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无痛清宫术后的护理查房

一、查房基本信息

时间：2025年12月29日15:00

地点：妇科病房3床

主持人：李护士长（副主任护师）

参加人员：责任护士张护士（护师）、实习护士刘护士、值班医生王医生

患者信息：

姓名：王女士

年龄：28岁

床号：3床

住院号：202512003

诊断：不全流产，行无痛清宫术（2025年12月28日14:00）

麻醉方式：静脉复合麻醉（丙泊酚+芬太尼）

二、责任护士汇报病情

（一）术前情况

患者因“停经6周，阴道少量流血伴腹痛2天”入院，B超提示“宫内早孕，孕囊旁液性暗区，考虑不全流产”。术前生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg，血红蛋白115g/L。无麻醉过敏史，术前禁食8小时、禁饮4小时，签署手术知情同意书。

（二）术后情况

生命体征：术后返回病房时意识清醒，定向力正常，生命体征平稳（体温36.6℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压105/65mmHg）。术后2小时血压回升至112/72mmHg，无头晕、恶心等不适。

阴道出血：术后24小时阴道出血量约50ml，色暗红，无血块，目前使用普通卫生巾，每2小时更换一次。

疼痛评分：采用NRS评分法，术后1小时诉下腹部隐痛，评分为2分；术后6小时疼痛缓解，评分为0分。

饮食与活动：术后6小时进食流质饮食（米汤），无腹胀、呕吐；术后8小时下床活动，无头晕、乏力。

用药情况：术后遵医嘱给予头孢呋辛钠2.0g静脉滴注（bid，预防感染）、缩宫素10U肌内注射（st，促进子宫收缩），口服益母草颗粒（tid，活血化瘀）。

实验室检查：术后血常规示血红蛋白110g/L，白细胞计数7.8×10?/L，C反应蛋白（CRP）5mg/L，肝肾功能正常。

三、护理评估与问题分析

（一）护理评估

生理评估：子宫收缩良好（宫底位于耻骨联合上1指，质硬），阴道出血少于月经量，无感染征象（体温正常，阴道分泌物无异味）。

心理评估：患者因流产出现轻度焦虑，担心术后影响生育功能，对后续避孕知识需求较高。

自理能力评估：Barthel指数评分95分（轻度依赖，主要依赖协助更换卫生巾）。

（二）主要护理问题

有感染的风险：与手术操作、阴道出血导致局部抵抗力下降有关。

焦虑：与担心术后生育功能及健康恢复有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及避孕相关知识。

四、术后护理要点讨论

（一）生命体征监测

监测频率：术后2小时内每30分钟测量1次血压、脉搏、呼吸；2小时后若平稳，改为每1小时1次，持续4小时；术后24小时内每4小时测量1次体温。

异常处理：若出现血压下降（收缩压＜90mmHg）、脉搏增快（＞100次/分），需警惕失血性休克，立即报告医生并建立静脉通路；若体温＞38.5℃，需排查感染（如血常规、C反应蛋白），并遵医嘱给予降温处理。

（二）阴道出血与子宫收缩护理

出血观察：重点观察出血量、颜色、性质，若出血量≥月经量或出现血块，需立即按摩子宫（顺时针环形按摩，力度适中），并遵医嘱肌内注射缩宫素10U。

子宫收缩评估：每日2次触诊宫底位置（排空膀胱后），若宫底升高、质软，提示子宫收缩不良，需增加按摩频率（每15分钟1次）并记录。

（三）疼痛护理

疼痛评估：术后24小时内每4小时进行NRS评分，若评分≥3分，可采取非药物干预（如腹部热敷、转移注意力）；若评分≥5分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服。

体位指导：建议患者采取半卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。

（四）饮食与活动指导

饮食原则：术后6小时可进食流质（米汤、藕粉），逐渐过渡至半流质（粥、烂面条）及普通饮食（富含蛋白质、铁剂的食物，如瘦肉、鸡蛋、菠菜），避免辛辣、生冷食物。

活动原则：术后8小时可下床轻微活动（如床边走动），避免剧烈运动及重体力劳动（术后2周内），防止子宫脱垂或出血增多。

（五）感染预防

会阴护理：每日用0.05%聚维酮碘溶液擦洗会阴2次，勤换卫生巾（每2～3小时1次），保持外阴清洁干燥。

抗生素使用：严格遵医嘱按时给药，观察药物不良反应（如皮疹、胃肠道不适）。

感染征象观察：若出现阴道分泌物异味、下腹压痛、体温升高，需立即报告医生，及时调整治疗方案。

五、并发症观察与处理

（一）常见并发症及处理

并发症类型

观察要点

处理措施

子宫穿孔

突发剧烈腹痛、压痛反跳痛、移动性浊音阳性

立即禁食禁饮，行腹部B超检查；若穿孔小、无内出血，保守治疗（卧床休息+抗生素）；若穿孔大，需急诊手术修补。

宫腔粘连

术后月经量减少、闭经、周期性腹痛

术后3个月复查B超，若确诊粘连，需行宫腔镜下粘连分离术，术后放置宫内节育器预防再粘连。

失血性休克

面色苍白、四肢湿冷、血压下降、脉搏细速

立即平卧、吸氧（4～6L/min），快速静脉补液（生理盐水500ml），交叉配血并输血，同时查找出血原因