肩关节镜术后拆线的护理个案.docVIP

肩关节镜下肩袖修补术后拆线护理个案

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：李某

性别：男

年龄：45岁

职业：建筑工程师

主诉：因“右肩疼痛伴活动受限3个月，加重1周”入院。

现病史：患者3个月前无明显诱因出现右肩疼痛，活动时加重，休息后缓解，未予重视。1周前因提重物后疼痛加剧，夜间痛明显，影响睡眠，遂来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

专科检查：右肩局部无明显肿胀，肩峰下压痛明显，肩关节主动活动度：前屈上举80°，外展60°，后伸20°，内外旋受限；被动活动度基本正常。Neer征（+），Hawkins征（+），Jobe试验（+）。

辅助检查：肩关节MRI示：右肩袖冈上肌腱全层撕裂，撕裂口约1.5cm×2.0cm，伴肩关节腔少量积液。

诊断：右肩袖损伤（冈上肌腱全层撕裂）。

治疗方案：于2025年11月15日在全麻下行肩关节镜下肩袖修补术，术后予患肢悬吊制动、预防感染、消肿止痛等对症治疗。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，均在正常范围内。

伤口情况：右肩前侧、外侧及后侧各有一个约0.5cm的手术切口，切口敷料干燥，无渗血、渗液，局部皮肤无红肿、发热。

患肢情况：患肢予颈腕吊带悬吊于胸前，肘关节屈曲90°，腕关节中立位。手指活动自如，末梢血运良好，感觉正常，无麻木、肿胀。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度，患者术后6小时疼痛评分为4分（轻度疼痛），予以口服塞来昔布胶囊200mg后缓解。

（二）心理社会评估

患者因突然受伤及手术，担心术后恢复效果及影响工作，存在焦虑情绪。通过与患者及家属沟通，了解到患者对疾病相关知识及术后康复锻炼方法缺乏了解。

三、护理问题及护理措施

（一）护理问题

疼痛：与手术创伤、炎症反应有关。

有感染的风险：与手术切口、机体抵抗力下降有关。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及自我护理知识。

焦虑：与担心术后恢复效果及影响工作有关。

潜在并发症：关节僵硬、深静脉血栓形成等。

（二）护理措施

疼痛护理

药物镇痛：遵医嘱按时给予非甾体类抗炎药（如塞来昔布），观察药物疗效及不良反应。

非药物镇痛：指导患者采取舒适体位，患肢保持正确的悬吊姿势，避免患肢受压。可通过听音乐、看电视等方式分散注意力，缓解疼痛。

疼痛评估：术后每4小时评估一次疼痛程度，根据评估结果及时调整镇痛方案。

预防感染护理

切口护理：保持切口敷料清洁干燥，观察切口有无渗血、渗液、红肿等感染迹象。若敷料潮湿或污染，及时通知医生更换。

体温监测：术后每日监测体温4次，连续监测3天，若体温超过38.5℃，及时报告医生并遵医嘱处理。

抗生素应用：遵医嘱合理使用抗生素，观察药物疗效及不良反应。

个人卫生：指导患者保持皮肤清洁，避免抓挠切口周围皮肤。

康复指导

早期康复（术后1-2周）

患肢制动：继续予颈腕吊带悬吊患肢，避免肩关节主动活动，防止修补的肩袖再次撕裂。

被动活动：在医生指导下，由护士或家属协助进行肩关节被动前屈、外展、内外旋活动，活动范围以患者无明显疼痛为宜，每次活动10-15分钟，每日2-3次。

肘关节及腕手功能锻炼：鼓励患者进行肘关节主动屈伸、腕关节屈伸及旋转、手指抓握等活动，每日3-4次，每次10-15分钟，以促进患肢血液循环，防止肌肉萎缩。

中期康复（术后3-6周）

逐渐增加被动活动范围：根据患者恢复情况，逐渐增加肩关节被动活动范围，直至达到正常活动范围。

开始主动辅助活动：在医生指导下，使用体操棒、滑轮等辅助器械进行肩关节主动辅助前屈、外展等活动，逐渐增加活动强度和频率。

后期康复（术后7-12周及以后）

主动活动：逐渐过渡到肩关节主动活动，包括前屈、外展、后伸、内外旋等，活动范围逐渐恢复正常。

力量训练：在医生指导下，进行肩关节周围肌肉力量训练，如哑铃训练、弹力带训练等，以增强肩关节稳定性。

日常生活活动指导：指导患者逐渐恢复日常生活活动，如穿衣、洗漱、进食等，但避免提重物、剧烈运动等。

心理护理

沟通交流：加强与患者及家属的沟通交流，耐心倾听患者的诉求，了解其心理状态。

疾病知识教育：向患者及家属详细讲解肩袖损伤的病因、治疗方法、术后康复过程及注意事项，让患者对疾病有充分的认识，增强其治疗信心。

成功案例分享：向患者分享一些肩袖损伤术后康复成功的案例，鼓励患者积极配合治疗和康复锻炼。

家庭支持：鼓励家属给予患者更多的关心和支持，帮助患者缓解焦虑情绪。

并发症预防护理

关节僵硬预防：指导患者早期进行患肢被动活动和主动辅助活动，防止肩关节粘连。

深静脉血栓形成预防：鼓励患者进行踝关节屈伸、股四头肌收缩等活动，促进下肢血液循环。遵医嘱使用抗凝药物，观察有无出血倾向。

其他并发症