上睑下垂术后-护理查房.docVIP

上睑下垂术后护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月27日15:00

地点：眼科病房3床

主持人：张护士长（主管护师）

参加人员：李责任护士、王实习护士、刘医生（管床医师）

患者信息：

姓名：陈XX

性别：女

年龄：52岁

床号：3床

住院号：2025120036

诊断：先天性上睑下垂（双侧）

手术时间：2025年12月25日10:00

手术方式：额肌瓣悬吊术

二、患者病情汇报（责任护士）

（一）术前情况

患者因“双侧上睑遮盖瞳孔1/2以上20年，加重1年”入院。术前查体：双侧上睑缘位于瞳孔上缘下2mm，睑裂高度5mm，Bell征（+），眼球运动正常，无复视。视力：右眼0.6，左眼0.5（均为矫正视力）。术前完善血常规、凝血功能、肝肾功能等检查，未见手术禁忌，于12月25日在局部麻醉下行双侧额肌瓣悬吊术。

（二）术后情况

生命体征：术后体温波动在36.2℃~37.1℃，脉搏70~80次/分，呼吸18~20次/分，血压120~130/75~85mmHg，均平稳。

伤口情况：双侧上睑切口敷料干燥，无渗血、渗液；眼睑轻度肿胀，结膜轻度充血，无明显疼痛（VAS评分1~2分）。

眼部功能：术后第1天拆除敷料，可见双侧上睑缘位于瞳孔上缘上1mm，睑裂高度约8mm；眼球向上运动时上睑可随之上抬，闭合时睑裂闭合不全约1mm（夜间明显）。

用药情况：遵医嘱予左氧氟沙星滴眼液滴眼（4次/日）、红霉素眼膏涂眼（每晚1次），口服头孢呋辛酯片（0.25g，2次/日）预防感染。

饮食与活动：术后6小时进食流质饮食，次日改为半流质，现可正常进食清淡饮食；卧床休息为主，可缓慢下床活动，避免低头、弯腰等动作。

三、护理评估（重点观察内容）

（一）生理评估

伤口愈合：切口无红肿、渗液，缝线在位，愈合良好。

眼睑肿胀与疼痛：肿胀程度较术后当日减轻，疼痛轻微，无需镇痛药物。

睑裂闭合情况：夜间闭合不全约1mm，存在角膜暴露风险，需重点关注。

视力与眼球运动：视力同术前，眼球各方向运动正常，无复视。

（二）心理评估

患者对术后外观改善满意，但担心“眼睛闭不上会不会影响视力”“会不会留疤”，存在轻度焦虑。

（三）自理能力评估

Barthel指数评分90分（轻度依赖），主要依赖点为洗脸、擦眼时需他人协助避免触碰伤口。

四、护理问题与护理措施

（一）潜在并发症：角膜损伤

原因：术后睑裂闭合不全，角膜暴露于空气中，易干燥、感染。

护理措施：

白天每2小时滴人工泪液1次，保持角膜湿润；夜间睡前涂足量红霉素眼膏，覆盖角膜表面，避免暴露。

指导患者睡眠时取仰卧位，头部稍抬高，减少眼睑肿胀对闭合的影响。

观察角膜情况：每日用手电筒观察角膜透明度，询问患者有无眼干、异物感、视物模糊等症状，若出现角膜上皮脱落，及时报告医生。

（二）有感染的风险

原因：手术切口存在，眼部局部抵抗力下降。

护理措施：

严格无菌操作：滴眼药水、涂眼膏前洗手，瓶口避免接触眼睑或睫毛。

保持伤口清洁：每日用生理盐水棉签轻轻擦拭切口周围分泌物，避免沾水；敷料如有渗湿及时更换。

观察感染征象：监测体温，观察眼睑有无红肿加剧、渗液增多、疼痛加重，结膜有无脓性分泌物，一旦出现立即报告医生。

（三）焦虑：与担心术后恢复及外观有关

护理措施：

耐心解释：向患者说明睑裂闭合不全是术后常见暂时性现象，通常1~3个月可逐渐恢复；切口位于上睑褶皱处，瘢痕会逐渐淡化，不会明显影响外观。

展示案例：分享同类手术患者的恢复过程照片或视频，增强其信心。

鼓励表达：倾听患者顾虑，及时解答疑问，给予心理支持。

（四）知识缺乏：缺乏术后护理及康复知识

护理措施：

饮食指导：告知患者避免辛辣、刺激性食物，忌烟酒，多吃富含蛋白质（如鸡蛋、牛奶）和维生素（如新鲜蔬菜、水果）的食物，促进伤口愈合。

活动指导：术后1周内避免低头、弯腰、剧烈咳嗽、打喷嚏等增加眼部压力的动作，防止伤口裂开或出血；避免揉眼、碰撞眼部。

用药指导：示范正确的滴眼方法（头后仰，拉开下睑，将药液滴入下穹窿部，避免直接滴在角膜上），告知药物作用及注意事项。

复查指导：强调术后1周、1个月、3个月复查的重要性，如有眼部疼痛加剧、视力下降、分泌物增多等异常，及时就诊。

五、护理效果评价

角膜保护：术后2天角膜透明，无干燥、异物感，角膜损伤风险降低。

感染预防：伤口干燥清洁，无红肿、渗液，体温正常，感染风险得到控制。

焦虑缓解：患者能主动询问康复细节，情绪稳定，对恢复过程有清晰认知。

知识掌握：能正确复述饮食、活动、用药注意事项，掌握滴眼方法。

六、讨论与指导（护士长总结）

（一）重点强调内容

睑裂闭合不全的护理是核心：术后1~2周是角膜暴露的高危期，必须严格执行人工泪液和眼膏的使用，避免角膜损伤导致视力下降。

避免眼部受压：患者睡觉时可能无意识揉眼，可建议佩戴眼罩（宽松型