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脑瘤术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：张某性别：女年龄：52岁床号：神经外科3床住院号：202512003

主诉：因“突发头痛伴右侧肢体无力1天”入院。

现病史：患者1天前无明显诱因出现剧烈头痛，呈持续性胀痛，伴右侧肢体活动受限（肌力Ⅲ级）、恶心呕吐2次，无抽搐及意识障碍。急诊行头颅CT提示“左侧额颞叶占位性病变伴周围水肿”，MRI增强扫描考虑“左额颞叶胶质瘤（WHOⅢ级）”。

手术情况：入院后完善术前检查，于2025年12月18日在全麻下行“左侧额颞叶胶质瘤切除术”，术中见肿瘤位于左额颞叶深部，大小约4.5cm×3.0cm×2.5cm，边界欠清，血供丰富，完整切除肿瘤组织（切除范围达影像学边界外1cm），术中出血约300ml，未输血。术后安返ICU，予心电监护、脱水降颅压、预防感染、营养神经等治疗，术后第2天转回普通病房。

术后病情：

意识：GCS评分15分，神志清楚，精神状态尚可。

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。

神经系统：右侧肢体肌力Ⅳ级，左侧肢体肌力Ⅴ级，病理征未引出；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；语言表达清晰，定向力正常。

伤口及引流：头部敷料干燥，无渗血渗液；头部引流管1根，引流出淡红色血性液体，量约50ml/24h，引流管通畅，固定良好。

其他：术后未排气，肠鸣音减弱；留置导尿管通畅，尿液清亮，量约1200ml/24h；无发热、咳嗽等感染征象。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统功能

意识状态：清醒，对答切题，遵嘱动作完成好。

运动功能：右侧肢体肌力较术前改善（术前Ⅲ级→术后Ⅳ级），可自主抬离床面，但精细动作（如持物、扣纽扣）稍差；左侧肢体活动正常。

颅内压：无头痛、呕吐、视神经乳头水肿等颅内压增高表现，但需警惕脑水肿高峰期（术后3~5天）风险。

生命体征稳定性

体温：术后3天体温波动在36.5~37.2℃，无感染迹象。

血压：维持在130~145/80~90mmHg，未使用降压药，符合脑灌注压要求（脑灌注压=平均动脉压-颅内压，需维持在70~100mmHg）。

呼吸：平稳，无呼吸困难或呼吸节律异常。

伤口与引流

头部切口：甲级愈合，无红肿、渗液，缝线未拆。

引流管：头部硬膜外引流管，引流液颜色由暗红色转为淡红色，量逐渐减少（术后第1天120ml，第2天80ml，第3天50ml），符合术后引流规律；引流管刻度固定于“20cm”，未脱出。

营养与排泄

营养：术后禁食，予肠外营养（复方氨基酸、脂肪乳）支持，今日医嘱改为流质饮食（米汤、藕粉），患者食欲差，进食约50ml/餐。

排泄：术后未排便，肠鸣音3次/分（正常4~5次/分），考虑麻醉及卧床导致胃肠蠕动减慢；留置导尿管通畅，尿常规无异常。

（二）心理与社会功能评估

心理状态：患者对疾病预后存在焦虑，担心肿瘤复发及右侧肢体功能恢复，常询问“以后能不能正常走路”“会不会变傻”；家属陪伴密切，但对术后护理知识（如体位、饮食）了解不足。

社会支持：患者子女均在本地工作，能提供经济及情感支持；医保类型为职工医保，医疗费用压力较小。

（三）护理问题梳理

护理问题

相关因素

护理目标

1.有颅内压增高的风险

脑水肿、引流不畅、体位不当

术后72小时内无颅内压增高表现，GCS评分维持15分

2.躯体活动障碍

右侧肢体肌力下降、术后卧床

术后2周右侧肢体肌力恢复至Ⅴ级，可独立行走

3.营养失调：低于机体需要量

术后禁食、食欲差、消化功能减弱

术后1周内进食量逐渐增加至1500kcal/d以上

4.焦虑

担心疾病预后、缺乏术后护理知识

患者焦虑评分降至正常范围（SAS50分），能主动配合护理

5.知识缺乏

对脑瘤术后康复、并发症预防知识不了解

患者及家属能掌握3项以上术后护理要点

三、护理措施与效果评价

（一）颅内压增高的预防与护理

措施：

体位管理：抬高床头15°~30°，保持头部中立位，避免颈部扭曲或压迫，以促进颅内静脉回流；翻身时动作轻柔，避免头部剧烈晃动。

引流管护理：妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免折叠、受压；观察引流液颜色、性质、量，若引流液突然增多（100ml/h）或颜色转为鲜红色，立即报告医生；每日更换引流袋，严格无菌操作。

病情观察：每2小时监测意识、瞳孔、生命体征1次，重点观察有无头痛加剧、呕吐、瞳孔不等大等颅内压增高征象；记录24小时出入量，维持液体负平衡（出量入量500ml/d），避免脑水肿加重。

用药护理：遵医嘱予20%甘露醇250ml快速静滴（30分钟内滴完），每日3次；观察用药后有无电解质紊乱（如低钠、低钾），每日复查血电解质。

效果评价：术后3天，患者未出现头痛、呕吐，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，GCS评分15分，颅内压增高风险得到有效控