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腹腔镜胆囊切除术围手术期术后护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月20日15:00

地点：外科病房302室

主持人：张护士长（外科总护士长，副主任护师）

参加人员：李责任护士（主管护师）、王护士（护师）、刘护士（新入职护士）、实习护士小赵

查房对象：患者张某，女，52岁，住院号2025120036

诊断：慢性结石性胆囊炎急性发作，行腹腔镜胆囊切除术（LC术）后第1天

二、患者病情汇报（李责任护士）

（一）一般资料

患者因“反复右上腹疼痛3年，加重伴恶心1天”入院。既往无高血压、糖尿病病史，无手术史及药物过敏史。入院后完善检查，于昨日（12月19日）14:30在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术时长约45分钟，术中出血约20ml，未输血。术后安返病房，留置腹腔引流管1根、导尿管1根。

（二）术后病情

生命体征：今日8:00测量体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度99%（未吸氧）。

症状与体征：患者诉切口处轻微疼痛，VAS评分2分；无恶心、呕吐，无腹胀；腹部平软，切口敷料干燥，无渗血渗液；腹腔引流管引流出淡红色液体约50ml，导尿管引流出淡黄色尿液约800ml。

辅助检查：术后血常规示白细胞计数7.2×10?/L，中性粒细胞比例65%；血淀粉酶230U/L（参考值35-135U/L，轻度升高）；肝肾功能未见明显异常。

治疗与护理：术后予头孢呋辛钠抗感染、间苯三酚解痉、补液等治疗；已拔除导尿管，患者可自行排尿；腹腔引流管妥善固定，保持通畅；指导患者床上翻身、踝泵运动，今日上午已协助下床站立5分钟。

三、护理评估与问题分析

（一）护理评估（采用Gordon功能性健康型态）

健康感知-健康管理型态：患者对疾病认知良好，能配合治疗，但对术后饮食禁忌及活动强度存在顾虑，担心“伤口裂开”。

营养-代谢型态：术前禁食8小时，术后未进食，目前静脉补液维持营养；皮肤弹性可，无脱水征。

排泄型态：术后已排便1次（成形软便），排尿通畅，腹腔引流液颜色、量正常。

活动-运动型态：术后第1天，可床边站立，自主翻身，但下床行走时需搀扶，活动耐力稍差。

睡眠-休息型态：昨夜睡眠约6小时，因切口疼痛及引流管不适偶有醒转。

认知-感知型态：意识清楚，对疼痛、体位变化感知正常，无视力、听力障碍。

自我感知-自我概念型态：患者对术后恢复信心较强，但因腹部有引流管，暂时不愿见访客。

（二）主要护理问题

疼痛：与手术切口刺激、腹腔残留气体刺激膈肌有关（VAS评分2分）。

有体液不足的风险：与术后禁食、引流液丢失有关。

活动无耐力：与手术创伤、卧床休息有关。

知识缺乏：缺乏术后饮食、活动及引流管护理的相关知识。

焦虑：与担心术后恢复效果、引流管带来的不适有关。

四、护理措施落实与效果评价

（一）疼痛护理

措施：①评估疼痛程度：每4小时用VAS评分量表评估1次；②非药物干预：指导患者深呼吸、听轻音乐分散注意力，切口处予腹带轻轻加压固定；③药物干预：若VAS评分≥3分，遵医嘱予布洛芬缓释胶囊口服（目前未使用）。

效果：患者疼痛控制良好，未出现剧烈疼痛，能配合床上活动。

（二）体液管理

措施：①记录出入量：准确统计静脉补液量、引流液量、尿量及饮水量；②观察脱水征象：每8小时评估皮肤弹性、口腔黏膜湿度；③鼓励饮水：术后6小时开始指导患者少量多次饮温开水，每次50-100ml，每日饮水量约1500ml（不含静脉补液）。

效果：今日出入量平衡（入量2500ml，出量1200ml），无口渴、尿少等脱水表现。

（三）活动指导

措施：①分阶段活动：术后6小时协助翻身，每2小时1次；术后12小时指导踝泵运动（每组10次，每日5组）；术后24小时协助下床站立，逐步过渡到缓慢行走（今日已完成首次下床）；②安全防护：下床时先抬高床头30°适应5分钟，再由护士搀扶缓慢起身，避免体位性低血压。

效果：患者活动耐力逐渐恢复，未出现头晕、乏力等不适，腹腔引流管未因活动牵拉脱出。

（四）知识宣教

措施：①饮食指导：讲解“流质→半流质→软食→普食”的过渡原则，强调术后1周内避免油腻、产气食物（如牛奶、豆浆、肥肉）；②引流管护理：示范引流管固定方法，告知“避免牵拉、扭曲，引流袋低于切口平面”的注意事项；③活动指导：明确“术后第1天下床站立5-10分钟，第2天缓慢行走100米，第3天可自行如厕”的进度表。

效果：患者能复述饮食禁忌及引流管护理要点，主动询问“明天是否可以喝小米粥”，知识掌握度有所提升。

（五）心理护理

措施：①倾听诉求：耐心听取患者对引流管的不适感受，解释“引流管一般术后2-3天拔除，不会长期留置”；②鼓励表达：引导患者说出焦虑的原因，给予“术后恢复顺利，目前指标均正常”的正向反馈；③家庭支持：联系家属每日探视