谵妄及护理个案.docVIP

老年术后谵妄患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，78岁，因“反复咳嗽咳痰10年，加重伴胸闷气促1周”入院。患者有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，长期吸烟史（40年，每日20支），无高血压、糖尿病等慢性病史。入院诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期，拟行“胸腔镜下肺大疱切除术”。患者术前意识清楚，定向力正常，MMSE评分28分（轻度认知功能障碍）。

术后第2天，患者出现意识模糊，烦躁不安，胡言乱语，认不出家属，试图拔除身上的各种管道。生命体征：体温37.8℃，心率110次/分，呼吸25次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧3L/min）。实验室检查：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，C反应蛋白（CRP）100mg/L，血糖6.8mmol/L，电解质正常。血气分析：pH7.38，PaO?85mmHg，PaCO?48mmHg，HCO??26mmol/L。头颅CT未见明显异常。

二、护理评估

（一）谵妄评估

采用**意识模糊评估法（CAM）**对患者进行评估：

急性起病，病程波动：患者术后第2天突然出现意识改变，症状在一天内有明显波动，早晨较安静，下午和晚上烦躁加重。

注意力障碍：患者难以集中注意力，回答问题时东拉西扯，不能跟随简单的指令（如“请闭上眼睛”）。

思维混乱：患者言语不连贯，出现幻觉（如说“看到房间里有很多小人在跳舞”）和妄想（如怀疑医护人员要伤害他）。

意识水平改变：患者意识状态处于嗜睡和烦躁之间波动，对周围环境的感知能力下降。

根据CAM评估结果，患者符合谵妄的诊断标准，且为躁动型谵妄。

（二）危险因素评估

通过查阅文献和临床观察，分析患者发生谵妄的危险因素：

高龄：78岁是谵妄的独立危险因素，老年人大脑功能减退，对手术和麻醉的耐受性降低。

认知功能障碍：患者术前MMSE评分28分，存在轻度认知功能障碍，是谵妄的高危人群。

手术创伤：胸腔镜手术属于中等创伤手术，手术应激可导致炎症反应和神经递质失衡，诱发谵妄。

低氧血症：患者有COPD病史，术后可能出现肺功能下降，导致低氧血症，影响大脑供氧。

感染：患者术后体温升高，白细胞计数和CRP升高，提示可能存在肺部感染，感染是谵妄的常见诱因。

疼痛：患者术后伤口疼痛，VAS评分7分（0-10分），疼痛可导致患者烦躁不安，诱发谵妄。

睡眠剥夺：术后患者因伤口疼痛、监护仪噪音、频繁的护理操作等原因，睡眠质量差，睡眠剥夺可加重谵妄。

药物因素：患者术后使用了阿片类镇痛药（吗啡）和镇静药（咪达唑仑），这些药物可能影响中枢神经系统，诱发谵妄。

三、护理诊断

急性意识障碍：与手术创伤、低氧血症、感染等因素导致的大脑功能紊乱有关。

有受伤的危险：与谵妄导致的烦躁不安、幻觉、妄想有关。

睡眠形态紊乱：与疼痛、环境刺激、谵妄本身有关。

焦虑（家属）：与患者病情突然变化、不配合治疗有关。

四、护理措施

（一）安全护理

环境安全

将患者安置在单人房间，保持房间安静、光线柔和，避免强光和噪音刺激。夜间使用夜灯，避免患者因黑暗而产生恐惧。

移除房间内可能对患者造成伤害的物品（如尖锐的器械、热水瓶等），床栏拉起并使用软包，防止患者坠床或撞伤。

在房间内放置患者熟悉的物品（如家属的照片、常用的毛巾），帮助患者识别环境，减少陌生感。

防止意外拔管

对患者进行风险评估，根据评估结果使用适当的约束措施。患者为躁动型谵妄，有强烈的拔管倾向，因此采用双上肢约束带进行约束，约束带的松紧度以能伸入一指为宜，避免影响血液循环。

每2小时放松约束带一次，观察约束部位的皮肤情况，进行局部按摩。

加强巡视，尤其是在夜间和患者烦躁时，及时发现并制止患者的拔管行为。

专人守护

安排专人24小时守护患者，尤其是在患者烦躁不安时，陪伴在患者身边，给予安慰和支持，防止患者发生坠床、跌倒等意外。

（二）病情观察

生命体征监测

持续监测患者的体温、心率、呼吸、血压和血氧饱和度，每1小时记录一次。密切观察患者的意识状态、瞳孔变化和肢体活动情况，及时发现病情变化。

谵妄症状观察

每4小时采用CAM量表对患者进行评估，记录谵妄的严重程度和症状变化。观察患者的幻觉、妄想内容，以及情绪和行为的变化，为治疗和护理提供依据。

并发症观察

观察患者是否出现肺部感染、深静脉血栓、压疮等并发症。保持患者的呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸和咳嗽，必要时进行吸痰。协助患者翻身、拍背，每2小时一次，预防压疮和深静脉血栓的发生。

（三）基础护理

保持舒适

保持患者的床单位整洁、干燥，定期更换床单和衣物。协助患者进行口腔护理、皮肤护理和会阴护理，保持患者的个人卫生。

调整患者的体位，避免长时间压迫同一部位。患者术后伤口疼痛，可采用半坐卧位，减轻伤口张力，缓解疼痛。

营养支持

评估患者的营养状况，根据患者的病情和饮食习