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搭桥手术后的术后护理查房

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月23日10:00

查房地点：心血管外科ICU病房

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：65岁

住院号：2025XXXX

手术日期：2025年12月20日

手术名称：冠状动脉旁路移植术（CABG）

主查护士：李XX（主管护师）

参加人员：王XX（护士长）、刘XX（护师）、陈XX（护士）、实习护士若干

二、患者病情汇报（责任护士：刘XX）

（一）术前情况

患者因“反复胸痛3年，加重1周”入院。既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史8年，使用胰岛素控制血糖。术前冠脉造影提示：左主干狭窄80%，前降支近段狭窄90%，回旋支中段狭窄75%，右冠状动脉弥漫性狭窄60%-80%。心功能分级（NYHA）Ⅱ级。

（二）术后恢复情况

生命体征：术后第3天，体温36.8℃，心率78次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）。

切口情况：胸部正中切口敷料干燥，无渗血渗液；左下肢取血管处切口敷料清洁，足背动脉搏动可触及，皮温正常。

管道情况：气管插管已拔除，留置导尿管通畅，尿液清亮，24小时尿量约1800ml；心包纵隔引流管已拔除，胸腔闭式引流管引流通畅，引流液呈淡红色，量约50ml/24h。

实验室检查：血常规示白细胞计数8.5×10?/L，血红蛋白110g/L；血生化示血钾4.2mmol/L，血钠138mmol/L，血糖6.5mmol/L（餐后2小时）；心肌酶谱较术前明显下降。

用药情况：阿司匹林肠溶片100mgqd，氯吡格雷75mgqd，低分子肝素钙4000IUbid，美托洛尔缓释片47.5mgqd，瑞舒伐他汀钙片10mgqn，胰岛素皮下注射（根据血糖调整剂量）。

三、护理评估

（一）生理功能评估

循环系统：

心律齐，未闻及病理性杂音。

四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间2秒。

中心静脉压（CVP）监测值为8cmH?O（正常范围5-12cmH?O）。

呼吸系统：

呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

患者可自行有效咳嗽、咳痰，痰液量少，呈白色黏痰。

消化系统：

肠鸣音恢复，已排气，开始进食流质饮食，无腹胀、腹痛。

神经系统：

意识清楚，定向力正常，肢体活动自如。

（二）心理社会评估

患者对手术效果表示担忧，担心术后恢复及生活质量，存在轻度焦虑情绪。家属支持系统良好，能积极配合治疗护理。

四、护理问题分析

潜在并发症：

出血：与手术创伤、抗凝药物使用有关。

感染：与手术切口、侵入性操作有关。

心律失常：与心肌缺血再灌注损伤、电解质紊乱有关。

低心排血量综合征：与心肌收缩力下降、血容量不足有关。

舒适度改变：

疼痛：与手术切口、管道刺激有关。

活动无耐力：与术后体力消耗、心功能尚未完全恢复有关。

知识缺乏：

缺乏术后康复锻炼、饮食管理、药物服用等方面的知识。

五、护理措施及效果评价

（一）并发症预防及护理

出血预防：

措施：①密切观察切口敷料及引流液颜色、量、性质，每小时记录一次；②监测凝血功能，根据结果调整抗凝药物剂量；③避免剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作；④静脉穿刺时延长按压时间（5-10分钟）。

效果评价：目前切口无渗血，引流液量逐渐减少，凝血功能指标在正常范围内，未发生出血并发症。

感染预防：

措施：①严格执行无菌操作，定期更换切口敷料；②保持室内空气流通，每日紫外线消毒2次；③鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，预防肺部感染；④监测体温变化，及时发现感染征象。

效果评价：患者体温正常，切口无红肿热痛，肺部听诊无异常，未发生感染。

心律失常预防：

措施：①持续心电监护，密切观察心律变化；②维持水电解质平衡，尤其是血钾水平（保持在4.0-5.0mmol/L）；③避免情绪激动、疼痛等诱发因素。

效果评价：目前心律齐，未出现心律失常。

低心排血量综合征预防：

措施：①监测血压、心率、CVP等指标，根据情况调整输液速度；②遵医嘱使用正性肌力药物（如多巴胺），改善心肌收缩力；③保证充足的血容量，避免低血压。

效果评价：患者血压稳定，CVP在正常范围，末梢循环良好，未发生低心排血量综合征。

（二）舒适度护理

疼痛管理：

措施：①评估疼痛程度（采用数字评分法，NRS），目前患者疼痛评分3分；②遵医嘱给予镇痛药物（如哌替啶50mgimq6hprn）；③指导患者采取舒适体位，避免压迫切口；④通过听音乐、聊天等方式分散注意力。

效果评价：患者疼痛缓解，NRS评分降至1-2分，能安静休息。

活动指导：

措施：①术后第1天协助患者床上翻身、坐起；②术后第2天鼓励患者床边站立；③术后第3天指导患者在病房内缓慢行走，每次5-10分钟，每日2-3次；④活动时密切观察患者面色、心率、血压变化。