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去骨瓣减压术术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：患者男性，45岁，因“突发头痛伴右侧肢体无力3小时”入院。入院诊断为左侧额颞叶脑出血，出血量约60ml，急诊行左侧额颞顶去骨瓣减压术+血肿清除术。术后第3天，转入神经外科ICU继续治疗。

生命体征：体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分（呼吸机辅助通气，SIMV模式，FiO?40%），血压145/85mmHg。

意识状态：GCS评分8分（E2V2M4），双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射迟钝。右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力3级，巴氏征阳性。

辅助检查：术后复查头颅CT示左侧额颞顶颅骨缺损，脑组织肿胀明显，中线结构向右偏移约5mm。血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%。

治疗方案：

药物治疗：甘露醇125mlq8h脱水降颅压；头孢曲松2gq12h抗感染；奥美拉唑40mgqd抑酸护胃；丙戊酸钠0.4gq8h预防癫痫；肠内营养（瑞能）50ml/h持续泵入。

护理措施：特级护理，24小时心电监护，密切观察意识、瞳孔及生命体征变化；定时翻身拍背，预防压疮及肺部感染；保持呼吸道通畅，及时吸痰；维持肢体功能位，预防关节挛缩；严格记录出入量，监测电解质变化。

二、护理评估

（一）神经功能评估

意识状态：患者仍处于昏迷状态，GCS评分较术后第1天（6分）有所改善，但对疼痛刺激反应迟钝，无自主睁眼及语言表达。

瞳孔变化：双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射迟钝，提示颅内压仍较高，需警惕脑疝发生。

肢体活动：右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力3级，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性，提示左侧大脑半球损伤导致右侧肢体偏瘫。

（二）生命体征评估

体温：术后第3天体温37.8℃，考虑为术后吸收热，但需排除颅内感染或肺部感染可能。

血压：血压波动在140-150/80-90mmHg，处于正常范围，但需密切监测，避免血压过高导致再出血或过低引起脑灌注不足。

呼吸：呼吸机辅助通气，呼吸频率20次/分，血气分析示PaO?95mmHg，PaCO?38mmHg，氧合良好，但需注意呼吸机参数调整及气道管理。

（三）专科护理评估

颅内压监测：因患者未行有创颅内压监测，需通过观察意识、瞳孔、生命体征及脱水剂使用效果间接评估颅内压变化。患者头痛（无法自述，表现为烦躁不安）、呕吐（术后未发生）、视神经乳头水肿（无法观察）等颅内压增高表现不典型，需结合头颅CT结果综合判断。

伤口及引流管护理：头部手术切口敷料干燥，无渗血渗液；皮下引流管已拔除（术后第2天），骨窗部位脑组织肿胀明显，张力较高。

管道护理：

气管插管：固定妥善，气囊压力维持在25-30cmH?O，气道湿化良好，痰液呈白色黏痰，量中等。

胃管：通畅，肠内营养持续泵入，无腹胀、腹泻等不适。

尿管：通畅，尿液呈淡黄色，量约1500ml/d，尿常规示白细胞（+），考虑为尿路感染，已遵医嘱行膀胱冲洗。

（四）心理社会评估

患者家属对病情及预后存在焦虑情绪，担心患者能否苏醒及遗留后遗症，需加强心理疏导及健康宣教。

三、护理问题及措施

（一）潜在并发症：脑疝

护理措施：

密切观察病情：每15-30分钟观察意识、瞳孔及生命体征变化，若出现意识障碍加重、瞳孔不等大、对光反射消失、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则等脑疝先兆表现，立即报告医生并做好抢救准备。

有效脱水降颅压：严格遵医嘱按时按量使用甘露醇，快速静脉滴注（15-30分钟内滴完），观察脱水效果及不良反应（如电解质紊乱、肾功能损害等）。

保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物，避免缺氧或二氧化碳潴留导致颅内压增高。

避免诱发因素：保持患者安静，避免情绪激动；抬高床头15-30°，促进颅内静脉回流；避免剧烈咳嗽、用力排便等增加颅内压的因素。

（二）有感染的危险：颅内感染、肺部感染、尿路感染

护理措施：

预防颅内感染：保持头部伤口敷料清洁干燥，如有渗血渗液及时更换；严格无菌操作，避免逆行感染；观察患者体温变化及脑脊液（如有引流）性状，若出现高热、头痛、呕吐、脑脊液浑浊等颅内感染表现，及时报告医生。

预防肺部感染：定时翻身拍背（q2h），促进痰液排出；保持气道湿化，遵医嘱给予雾化吸入（氨溴索+生理盐水）；严格无菌吸痰，吸痰前后给予高浓度吸氧，避免吸痰时间过长（15秒）。

预防尿路感染：保持尿管通畅，妥善固定，避免扭曲受压；每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次；定期更换尿袋（每周1次），观察尿液颜色、性状及量，遵医嘱行膀胱冲洗（生理盐水250mlqd）；尽早拔除尿管，训练膀胱功能。

（三）有皮肤完整性受损的危险：压疮

护理措施：

定时翻身：q2h翻身1次，避免局部皮肤长期受压，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作。

保持皮肤清洁干燥：及时更换潮湿的床单、衣物，保持皮肤清洁；使用气