医疗美容病历范本(试行)(适用于民营医疗美容机构).docxVIP

医疗美容病历范本(试行)(适用于民营医疗美容机构)

【一般资料】

姓名：XXX性别：女年龄：35岁职业：企业高管联系电话：13XXXXXXXXX就诊日期：202X年X月X日

身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX医美档案编号：202X00156既往医美史：202X年行光子嫩肤治疗3次，无不良反应

过敏史：头孢菌素类药物过敏吸烟史：10年，每日10支饮酒史：每周1-2次，每次红酒100ml

【美容就医主诉】

因“面部老化、色素沉着影响职业形象”就诊，要求微创改善，效果自然，不影响日常工作。

【现病史】

求美者近2年自觉面部皮肤弹性下降，鼻唇沟逐渐加深，鱼尾纹明显，颧部、下颌缘出现色素沉着，曾自行使用高端护肤品（SK-II神仙水、雅诗兰黛小棕瓶）干预6个月，效果不佳，遂来我院寻求医疗美容治疗。病程中无面部外伤史、皮肤病史，无药物依赖史。

【既往史/系统回顾】

既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认头颅手术史、面部外伤史；否认输血史；预防接种史齐全；否认精神疾病史；家族史：母亲有前胸瘢痕疙瘩病史，否认其他遗传性疾病史。

【专科检查】

1.皮肤专科检查（采用CutometerMPA580皮肤弹性测试仪、SebumeterMPA10油脂测试仪、超声皮肤厚度测量仪、改良MelasmaAreaandSeverityIndex（MASI）评分系统）：

皮肤弹性：R2值0.38（正常参考值0.6-0.8），改良皮肤弹性评分4分（1分：极佳，5分：极差），提示重度皮肤弹性下降；

色素沉着：MASI评分3.2分，其中颧部色素沉着面积8%、下颌缘4%，色素深度2分（1分：极浅，3分：极深），无融合性色斑；

油脂分泌：T区油脂含量28μg/cm2（正常参考值10-20μg/cm2），属于油性皮肤，U区油脂含量12μg/cm2（正常参考值8-15μg/cm2）；

皮肤厚度：颧部皮肤厚度1.2mm（正常参考值1.5-2.0mm），下颌缘皮肤厚度1.1mm，提示轻度皮肤变薄；

皮肤纹理：改良皮肤纹理评分3分（1分：细腻，5分：粗糙），提示皮肤纹理增粗，无明显毛孔粗大。

2.面部轮廓与软组织下垂检查（采用游标卡尺、量角器、中国医师协会美容与整形医师分会制定的《面部老化分级标准》）：

眼周区域：睑裂长度29mm，睑裂高度10mm，鱼尾纹分级Ⅱ度（Ⅰ度：仅动态纹，Ⅱ度：静态纹可见、动态纹明显，Ⅲ度：静态纹深、动态纹显著），上睑皮肤无松弛；

面中部区域：鼻唇沟最深处深度8mm，分级Ⅲ度（Ⅰ度：3mm，Ⅱ度：3-6mm，Ⅲ度：6mm），苹果肌下移1cm（从瞳孔正下方垂直距离测量）；

面下部区域：下颌缘清晰评分3分（1分：清晰锐利，2分：轻度模糊，3分：中度模糊，4分：重度模糊，5分：完全模糊），下颌角角度125°（正常参考值120-130°），面宽132mm，面长185mm，面宽/面长=0.71，符合鹅蛋脸比例，但软组织下垂导致面部轮廓模糊；

口唇区域：上唇厚度8mm，下唇厚度10mm，唇珠不明显，唇峰间距18mm，口角无下垂。

【美容需求评估】

1.主观需求量化（采用1-10分评分法，10分优先级最高）：

改善面部老化：10分；

改善色素沉着：8分；

自然效果要求：9分（明确拒绝过度填充、网红脸效果）；

恢复时间要求：9分（要求72小时内恢复日常工作）；

2.客观需求匹配度：

面部老化以软组织松弛、静态凹陷为主，符合微创联合治疗（肉毒素+透明质酸）适应症，无需手术；

色素沉着为炎症后色素沉着，可通过光子嫩肤分层改善，与求美者需求匹配；

微创治疗后24-48小时肿胀消退，72小时可恢复正常社交，满足求美者时间要求；

综合匹配度：95%。

【诊断】

主诊断：面部老化综合征（皮肤弹性下降Ⅳ级、鼻唇沟凹陷Ⅲ度、鱼尾纹Ⅱ度、下颌缘模糊Ⅲ度）

次诊断：面部色素沉着（MASI评分3.2分）、油性皮肤

【治疗方案制定】

（一）术前准备

1.实验室与辅助检查：血常规（Hb125g/L，WBC6.2×10^9/L，PLT220×10^9/L）、凝血功能（PT12.5s，APTT35s）、感染四项（乙肝表面抗原阴性、梅毒螺旋体抗体阴性、HIV抗体阴性、丙肝抗体阴性）、心电图（窦性心律，正常），结果均符合治疗要求；

2.药物与设备准备：保妥适A型肉毒毒素100U/瓶（批准文号：、瑞蓝2号透明质酸1ml/支（批准文号：、复方利多卡因乳膏（批准文号：国药准字、重组人表皮生长因子凝胶（易孚，批准文号：国药准字、云南白药胶囊（批准文号：国药准字；美容注射器（27G、30G锐针，25G钝针）、游标卡尺、量角器、Cutometer