护理安全管理与监控个案.docVIP

一例老年糖尿病患者跌倒风险的护理安全管理与监控个案

一、病例基本情况

患者张XX，女，78岁，因“反复口干、多饮、多尿10年，加重伴头晕1周”于2025年10月12日入院。既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid），血糖控制不佳（空腹血糖波动于8.0-10.0mmol/L）；高血压病史8年，服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在140-150/90-100mmHg；否认冠心病、脑血管疾病史。入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/95mmHg，身高155cm，体重52kg，BMI21.6kg/m2。意识清楚，精神一般，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，足背动脉搏动减弱，双侧巴氏征阴性。入院诊断：2型糖尿病、高血压病2级（很高危）。

二、护理安全风险评估

（一）跌倒风险评估

采用Morse跌倒评估量表对患者进行评估，得分如下：

跌倒史：无，0分

超过一个医学诊断：有（糖尿病、高血压），15分

行走辅助：无，0分

静脉输液：无，0分

步态：正常，0分

精神状态：清醒，0分

总分：15分，属于低风险。

但结合患者实际情况，存在以下潜在跌倒风险因素：

血糖波动：患者长期血糖控制不佳，可能出现低血糖或高血糖，导致头晕、乏力、视物模糊等症状，增加跌倒风险。

体位性低血压：患者有高血压病史，长期服用降压药物，可能存在体位性低血压，站立时血压突然下降，引起头晕、黑矇。

视力问题：患者年龄较大，可能存在老花眼、白内障等视力问题，影响对周围环境的判断。

环境因素：病房地面湿滑、物品摆放杂乱、光线不足等，均可能增加跌倒风险。

（二）其他护理安全风险评估

用药安全风险：患者同时服用降糖药和降压药，存在药物相互作用的风险，如二甲双胍可能引起胃肠道反应，硝苯地平可能导致面部潮红、头痛等不良反应。

皮肤完整性风险：患者糖尿病病史较长，血糖控制不佳，可能出现糖尿病足等并发症，影响皮肤完整性。

导管相关风险：患者入院后可能需要留置导尿管、静脉输液管等，存在导管脱落、感染等风险。

三、护理安全管理措施

（一）跌倒预防措施

健康教育：向患者及家属详细讲解跌倒的风险因素和预防措施，如起床时动作缓慢，先在床上坐起30秒，再站立30秒，确认无头晕、乏力等不适后再行走；避免在病房内奔跑、追逐；穿防滑鞋，避免穿拖鞋或高跟鞋。

环境改造：保持病房地面干燥、整洁，无障碍物；物品摆放有序，常用物品放在患者伸手可及的地方；调整病房光线，保证充足的照明；在卫生间、走廊等易跌倒区域安装扶手。

体位管理：指导患者避免长时间卧床，适当进行床上活动和床边站立；站立时使用助行器或家属搀扶，避免单独行走。

血糖和血压监测：密切监测患者的血糖和血压变化，根据监测结果调整治疗方案，避免血糖和血压波动过大。

用药指导：告知患者降糖药和降压药的服用时间、剂量和注意事项，如二甲双胍应在餐中或餐后服用，以减少胃肠道反应；硝苯地平应整片吞服，不可掰开或嚼碎。

定期评估：每周对患者进行一次Morse跌倒评估量表评分，根据评分结果调整护理措施。

（二）用药安全管理措施

药物核对：严格执行“三查七对”制度，确保患者用药准确无误。

用药指导：向患者及家属详细讲解药物的作用、用法、用量和不良反应，如二甲双胍可能引起胃肠道反应，硝苯地平可能导致面部潮红、头痛等。

观察不良反应：密切观察患者用药后的反应，如出现恶心、呕吐、腹泻、头晕、头痛等不良反应，及时报告医生并采取相应的处理措施。

药物储存：指导患者正确储存药物，如降糖药应避光、密封保存，避免受潮、变质。

（三）皮肤完整性管理措施

皮肤评估：每日对患者的皮肤进行评估，重点检查足部皮肤的温度、颜色、湿度、有无破损、溃疡等。

足部护理：指导患者每日用温水洗脚，水温不超过37℃，洗脚时间不超过10分钟；洗脚后用柔软的毛巾擦干，尤其是脚趾缝；涂抹润肤露，保持皮肤湿润；避免赤脚行走，穿宽松、透气的鞋袜；定期修剪指甲，避免修剪过短或损伤皮肤。

血糖控制：积极控制患者的血糖水平，根据血糖监测结果调整治疗方案，避免血糖过高或过低。

体位护理：指导患者定时翻身，避免长时间受压；使用气垫床、减压贴等辅助器具，减轻局部压力。

（四）导管相关管理措施

导管固定：妥善固定导管，避免导管脱落；定期检查导管的固定情况，如有松动及时调整。

导管护理：严格遵守无菌操作原则，定期更换导管敷料和引流袋；保持导管通畅，避免扭曲、受压；观察引流液的颜色、性质和量，如有异常及时报告医生。

健康教育：向患者及家属详细讲解导管的重要性和护理方法，如避免牵拉导管、保持导管清洁等。

四、护理安全监控措施

（一）跌倒监控措施

床头