患者术后入院第一天护理个案.docVIP

一例腰椎间盘突出症术后第一天护理个案

一、病例介绍

患者，男性，45岁，因“反复腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1周”于2025年12月25日入院。患者3年前无明显诱因出现腰痛，伴右下肢放射痛，疼痛沿臀部、大腿后侧、小腿外侧至足背，休息后可缓解，未予系统治疗。1周前患者弯腰搬重物后上述症状加重，疼痛剧烈，不能行走，伴右下肢麻木、无力，遂来我院就诊。入院后完善相关检查，腰椎MRI示：L4/5椎间盘突出，压迫右侧神经根。诊断为“腰椎间盘突出症”，于2025年12月25日在全麻下行“L4/5椎间盘摘除+椎间植骨融合+椎弓根螺钉内固定术”，手术顺利，术后安返病房。

二、术后第一天护理评估

（一）生命体征评估

术后返回病房时，患者意识清楚，T36.8℃，P82次/分，R20次/分，BP125/80mmHg。术后6小时内每小时监测生命体征1次，均平稳。术后第一天晨，T37.2℃，P78次/分，R19次/分，BP120/75mmHg。

（二）伤口及引流管评估

患者腰部伤口敷料干燥，无渗血、渗液。伤口引流管通畅，引流液为淡红色血性液体，术后第一天引流量约150ml。

（三）疼痛评估

患者主诉腰部伤口疼痛，VAS评分5分（0-10分制），疼痛性质为持续性胀痛，活动时加重。

（四）肢体功能评估

患者双下肢感觉、运动功能正常，右下肢麻木、无力症状较术前明显缓解。

（五）心理状态评估

患者对手术效果表示满意，但担心术后恢复情况，存在轻度焦虑情绪。

三、术后第一天护理问题及措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理目标：患者疼痛缓解，VAS评分≤3分。

护理措施

体位护理：协助患者取平卧位，腰部垫软枕，保持脊柱生理曲度，减轻腰部肌肉张力。

药物止痛：遵医嘱给予患者口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每日2次，或肌肉注射哌替啶50mg，必要时。

非药物止痛：指导患者进行深呼吸、听音乐等放松训练，转移注意力，缓解疼痛。

疼痛观察：密切观察患者疼痛变化情况，及时调整止痛措施。

（二）焦虑：与担心术后恢复有关

护理目标：患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理。

护理措施

心理支持：与患者进行沟通交流，了解其心理状态，给予安慰和鼓励。

健康教育：向患者讲解术后康复知识，包括饮食、活动、伤口护理等，让患者了解术后恢复过程，增强信心。

家属支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

（三）潜在并发症：出血、感染、下肢深静脉血栓等

护理目标：患者未发生并发症。

护理措施

出血预防：密切观察伤口敷料及引流液情况，保持引流管通畅，避免引流管受压、扭曲、堵塞。

感染预防：保持伤口敷料清洁干燥，遵医嘱给予抗生素预防感染。指导患者保持口腔清洁，预防肺部感染。

下肢深静脉血栓预防：指导患者进行双下肢踝泵运动，每小时10-15次，促进下肢血液循环。协助患者翻身，避免长时间卧床。

（四）知识缺乏：与缺乏术后康复知识有关

护理目标：患者能够掌握术后康复知识。

护理措施

饮食指导：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜、水果等，促进伤口愈合。

活动指导：指导患者术后第一天可在床上进行翻身、四肢活动等，避免腰部剧烈活动。

伤口护理指导：指导患者保持伤口敷料清洁干燥，避免沾水，如有渗血、渗液及时告知医护人员。

四、术后第一天护理效果评价

（一）疼痛缓解情况

患者术后第一天下午VAS评分降至3分，疼痛明显缓解。

（二）焦虑情绪缓解情况

患者能够积极配合治疗和护理，焦虑情绪明显缓解。

（三）并发症预防情况

患者未发生出血、感染、下肢深静脉血栓等并发症。

（四）知识掌握情况

患者能够掌握术后饮食、活动、伤口护理等康复知识。

五、术后第一天护理小结

患者术后第一天生命体征平稳，伤口引流管通畅，疼痛缓解，焦虑情绪减轻，未发生并发症，能够掌握术后康复知识。护理措施有效，达到了预期护理目标。

六、出院指导

（一）饮食指导

继续进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，避免辛辣、刺激性食物。

（二）活动指导

术后3个月内避免腰部剧烈活动，如弯腰、搬重物、长时间久坐等。可佩戴腰围保护腰部，逐渐增加活动量。

（三）伤口护理指导

保持伤口敷料清洁干燥，术后14天拆线。拆线后1周内避免伤口沾水。

（四）复查指导

术后1个月、3个月、6个月、1年定期复查腰椎X线片，了解骨折愈合情况。

（五）功能锻炼指导

指导患者进行腰背肌功能锻炼，如五点支撑法、三点支撑法、飞燕式等，增强腰背肌力量，促进康复。

通过对该患者术后第一天的精心护理，患者病情稳定，恢复良好。在后续的护理工作中，我们将继续关注患者的病情变化，及时调整护理措施，确保患者顺利康复。