烧伤的护理问题及个案.docVIP

大面积特重度烧伤合并吸入性损伤患者的个案护理

一、患者基本信息

姓名：王某

性别：男

年龄：35岁

职业：工厂机械操作员

入院时间：2025年10月15日

主诉：全身多处火焰烧伤后疼痛、呼吸困难4小时

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史

二、病情概述

（一）受伤经过

患者于2025年10月15日在工厂操作机器时，因设备短路引发火灾，全身被火焰烧伤，现场自救后由同事送至我院急诊科。受伤时患者身处密闭空间，有浓烟吸入史，伤后出现剧烈疼痛、呼吸困难、声音嘶哑等症状。

（二）入院查体

生命体征：体温38.2℃，脉搏126次/分，呼吸32次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度（SpO?）82%（未吸氧状态）。

烧伤情况：烧伤总面积达75%TBSA（体表面积），其中深Ⅱ度烧伤占40%，Ⅲ度烧伤占35%，主要分布于头面部、颈部、躯干前侧、双上肢及双下肢。创面呈焦痂状，部分区域可见炭化，触之坚硬，痛觉消失；头面部肿胀明显，双眼睑外翻，鼻腔及口腔内可见黑色炭末。

其他体征：意识模糊，烦躁不安，口唇发绀，双肺可闻及广泛湿啰音及哮鸣音，腹部膨隆，肠鸣音减弱。

（三）辅助检查

实验室检查：血常规示白细胞计数22.5×10?/L，中性粒细胞比例92%，血红蛋白95g/L，血小板计数85×10?/L；血生化示血肌酐156μmol/L，尿素氮12.8mmol/L，血钾5.8mmol/L，血钠130mmol/L，血氯98mmol/L；血气分析示pH7.22，PaO?55mmHg，PaCO?50mmHg，BE（剩余碱）-8mmol/L。

影像学检查：胸部CT示双肺弥漫性渗出性病变，支气管腔内可见高密度影，提示吸入性肺损伤；头颅CT未见明显异常。

（四）诊断与治疗原则

诊断：①大面积特重度烧伤（75%TBSA，深Ⅱ度40%，Ⅲ度35%）；②吸入性损伤（中度）；③低血容量性休克；④急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；⑤电解质紊乱（高钾、低钠、低氯）；⑥应激性高血糖。

治疗原则：立即行气管切开术保持气道通畅，机械通气辅助呼吸；快速补液抗休克；创面清创、焦痂切开减压；抗感染治疗；营养支持；纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调。

三、护理问题分析

根据患者病情，结合烧伤护理特点，确定以下主要护理问题：

（一）气体交换受损

与吸入性肺损伤、ARDS导致肺通气/换气功能障碍有关。患者因浓烟吸入导致气道黏膜水肿、分泌物堵塞，加之烧伤后肺水肿，出现呼吸困难、低氧血症，SpO?最低降至82%，需机械通气支持。

（二）体液不足

与烧伤后大量体液渗出、休克期循环血量锐减有关。烧伤后24小时内为渗出高峰期，患者烧伤面积达75%TBSA，预计第一个24小时补液量约为12000ml（公式：补液量=体重kg×烧伤面积%×1.5ml+2000ml生理需要量），但实际补液过程中需根据尿量、血压等指标动态调整。

（三）皮肤完整性受损

与烧伤导致皮肤组织破坏、创面感染风险高有关。患者创面以深Ⅱ度和Ⅲ度为主，焦痂形成后易导致局部组织缺血坏死，且创面暴露于外界环境，极易发生细菌感染，甚至引发脓毒症。

（四）疼痛

与烧伤创面神经末梢暴露、组织损伤及换药操作刺激有关。患者烧伤面积大，创面疼痛剧烈，常导致烦躁不安，影响呼吸及睡眠，加重机体耗氧。

（五）感染风险

与皮肤屏障破坏、免疫力下降、侵入性操作（气管切开、静脉置管）有关。患者白细胞计数显著升高，中性粒细胞比例增高，提示存在严重感染倾向，需密切监测感染指标。

（六）营养失调：低于机体需要量

与烧伤后高代谢状态、摄入不足及创面渗出消耗有关。烧伤患者代谢率可达正常水平的1.5-2倍，每日能量需求约为3500-4000kcal，若营养支持不足，易导致负氮平衡、创面愈合延迟。

四、护理措施实施

（一）呼吸功能维护

气道管理

立即配合医生行气管切开术，术后妥善固定气管套管，每日更换切口敷料，保持局部清洁干燥；定期气囊压力监测（维持25-30cmH?O），防止气道黏膜缺血坏死。

机械通气参数设置：模式为SIMV+PSV，潮气量6-8ml/kg，呼吸频率16-18次/分，PEEP（呼气末正压）8-10cmH?O，FiO?（吸入氧浓度）初始设置为60%，根据血气分析结果调整。

气道湿化与吸痰：采用加热湿化器（温度37℃，湿度100%），每2小时进行一次气道内吸痰，吸痰前给予纯氧吸入2分钟，吸痰时间不超过15秒；吸痰后观察痰液颜色、性状及量，若发现痰液呈黄绿色脓性，及时留取标本送检。

肺部护理

每2小时协助患者翻身、拍背，指导其进行有效咳嗽（若意识清醒时）；对于意识模糊患者，采用振动排痰仪辅助排痰，每日3次，每次15分钟。

每日行胸部物理治疗，包括体位引流（根据肺部病变部位调整体位）、胸部叩击等，促进痰液排出。

密切监测血气分析及SpO?变化，当Sp