肝癌的护理诊断护理个案.docVIP

原发性肝癌介入治疗术后个案护理

一、病例介绍

患者男性，58岁，因“右上腹隐痛伴乏力、食欲减退1月余”入院。既往有慢性乙型病毒性肝炎病史20年，未规律抗病毒治疗。入院查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，身高172cm，体重60kg，BMI20.1kg/m2。皮肤巩膜无明显黄染，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝肋下未触及，移动性浊音阴性。实验室检查：肝功能示ALT85U/L，AST72U/L，总胆红素23μmol/L，白蛋白38g/L；甲胎蛋白（AFP）2100ng/ml；乙肝病毒DNA定量1.2×10?IU/ml。腹部增强CT提示肝右叶可见一约5.2cm×4.8cm占位性病变，考虑原发性肝癌，门静脉右支癌栓形成。临床诊断：原发性肝癌（BCLC分期B期）、慢性乙型病毒性肝炎。患者于入院后第3天在局麻下行肝动脉化疗栓塞术（TACE），术后安返病房。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温37.2℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%。

症状体征：患者主诉右上腹轻微胀痛，穿刺点（右侧股动脉）无渗血、血肿，右下肢足背动脉搏动良好，皮肤温度正常。

实验室检查：术后第1天复查血常规示白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比85%；肝功能示ALT156U/L，AST132U/L，总胆红素32μmol/L，白蛋白35g/L。

（二）心理社会评估

患者因确诊癌症及手术治疗，存在明显焦虑情绪，担心治疗效果及预后。家属对疾病认知不足，对治疗费用存在一定担忧。

三、护理诊断与护理措施

（一）疼痛：与肿瘤压迫、手术创伤及栓塞后组织缺血坏死有关

护理目标：患者疼痛程度减轻，数字评分法（NRS）评分≤3分。

护理措施：

疼痛评估：术后每2小时评估患者疼痛部位、性质、程度，采用NRS评分记录。

体位护理：指导患者取舒适卧位，避免剧烈活动，减少肝脏牵拉。

药物镇痛：遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片50mg口服，必要时加用布洛芬缓释胶囊。

非药物镇痛：通过听音乐、聊天等方式分散患者注意力，缓解疼痛。

护理效果：术后第3天，患者疼痛NRS评分降至2分，未再诉明显不适。

（二）焦虑：与担心疾病预后、治疗效果及经济负担有关

护理目标：患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗护理。

护理措施：

心理支持：主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，鼓励表达内心感受。

疾病宣教：向患者及家属讲解肝癌治疗的新进展、TACE术的原理及效果，增强治疗信心。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，共同面对疾病。

护理效果：患者能主动向医护人员咨询治疗相关问题，情绪较前稳定。

（三）有感染的危险：与机体抵抗力下降、手术创伤有关

护理目标：患者住院期间无感染发生。

护理措施：

体温监测：术后每4小时测量体温，观察有无发热。

切口护理：保持穿刺点敷料清洁干燥，每日更换敷料，观察有无红肿、渗液。

口腔护理：指导患者饭后漱口，每日用生理盐水棉球清洁口腔2次。

饮食指导：鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，增强机体抵抗力。

护理效果：患者术后体温波动在36.5℃-37.5℃之间，穿刺点愈合良好，无感染迹象。

（四）知识缺乏：与对疾病治疗、康复知识不了解有关

护理目标：患者及家属掌握肝癌相关知识及康复要点。

护理措施：

健康教育：采用口头讲解、发放健康手册等方式，向患者及家属介绍肝癌的病因、治疗方法、术后注意事项等。

用药指导：详细讲解抗病毒药物（恩替卡韦分散片）的服用方法、注意事项及不良反应观察。

出院指导：指导患者出院后注意休息，避免劳累，定期复查肝功能、AFP及腹部影像学检查。

护理效果：患者及家属能正确复述肝癌相关知识及康复要点，掌握药物服用方法。

（五）潜在并发症：肝功能衰竭、出血、栓塞后综合征

护理目标：患者未发生严重并发症。

护理措施：

肝功能监测：密切观察患者有无黄疸、腹胀、腹水等肝功能衰竭表现，定期复查肝功能。

出血观察：观察穿刺点有无渗血、血肿，监测血压、脉搏变化，遵医嘱使用止血药物。

栓塞后综合征护理：如患者出现发热、恶心、呕吐等症状，及时报告医生处理，给予对症治疗。

护理效果：患者术后肝功能逐渐恢复，未发生出血及严重栓塞后综合征。

四、护理评价

患者住院10天后，病情稳定，疼痛缓解，焦虑情绪减轻，无并发症发生，顺利出院。出院时，患者及家属对护理工作表示满意。

五、出院指导

休息与活动：保证充足睡眠，避免劳累，适当进行散步等轻度活动。

饮食指导：给予高蛋白、高热量、易消化饮食，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。

用药指导：严格遵医嘱服用恩替卡韦分散片，不可自行停药或调整剂量。

定期复查：出院后1个月、3个月、6个月复查肝功能、AFP、腹部CT等，如有不适及时就诊。