外科脑疝的护理个案.docVIP

颅脑损伤合并小脑幕切迹疝个案护理

一、病例介绍

患者，男性，45岁，因“高处坠落致头部外伤伴意识障碍2小时”入院。患者2小时前在工地施工时不慎从约5米高处坠落，头部先着地，当即出现意识丧失，伴右侧外耳道出血，无四肢抽搐及大小便失禁。家属急送我院急诊，头颅CT示：右侧额颞顶部硬膜外血肿（量约60ml）、右侧颞叶脑挫裂伤、右侧颞骨骨折、脑疝形成（小脑幕切迹疝）。急诊行“右侧额颞顶部开颅血肿清除+去骨瓣减压术”，术后转入神经外科ICU。

术后诊断：

重型颅脑损伤（GCS评分：E1V1M2=4分）

右侧额颞顶部硬膜外血肿

右侧颞叶脑挫裂伤

右侧颞骨骨折

小脑幕切迹疝

创伤性蛛网膜下腔出血

二、护理评估

（一）生命体征

体温：38.2℃（中枢性高热）

脉搏：120次/分

呼吸：22次/分（气管插管接呼吸机辅助通气，模式：SIMV+PSV，FiO?40%）

血压：165/95mmHg（术后高血压）

（二）意识与瞳孔

意识状态：昏迷，GCS评分4分（E1V1M2），刺痛无睁眼，无发音，刺痛时右侧肢体可见轻微回缩，左侧肢体无活动。

瞳孔：右侧瞳孔直径5mm，对光反射消失；左侧瞳孔直径3mm，对光反射迟钝。

（三）专科体征

神经系统：右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征可疑阳性，颈部抵抗（+）。

伤口情况：右侧额颞顶部头皮切口敷料干燥，无渗血渗液，去骨瓣减压区张力较高，触之如“硬橡皮”感。

引流管：头部留置硬膜外引流管1根，引流出暗红色血性液体，量约50ml/24h；留置导尿管通畅，尿液呈深黄色。

（四）实验室及辅助检查

血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比92%，血红蛋白105g/L。

血生化：血钾3.2mmol/L，血钠148mmol/L，血糖8.9mmol/L，肝肾功能未见明显异常。

凝血功能：PT13.5s，APTT38s，INR1.12。

血气分析：pH7.32，PaO?95mmHg，PaCO?35mmHg，BE-4mmol/L。

三、护理问题

急性意识障碍：与脑疝导致脑组织受压、脑灌注不足有关。

颅内压增高：与血肿压迫、脑水肿、脑脊液循环障碍有关。

体温过高：与中枢性高热、颅内感染风险有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、营养不良、水肿有关。

潜在并发症：颅内感染、肺部感染、深静脉血栓形成、应激性溃疡。

四、护理措施

（一）颅内压监测与管理

体位管理：抬高床头30°，保持头部中立位，避免颈部扭曲或受压，以促进颅内静脉回流，降低颅内压。

呼吸道管理：保持呼吸道通畅，及时吸痰，严格执行无菌操作，吸痰时间15秒/次，避免过度刺激引起颅内压增高。呼吸机参数调整以维持PaCO?在30-35mmHg为宜，避免过度通气导致脑缺血。

脱水治疗护理：遵医嘱予20%甘露醇125ml快速静滴（15-30分钟内滴完），每6小时1次；呋塞米20mg静推，每12小时1次。用药期间密切监测尿量、电解质及肾功能，记录24小时出入量，维持水电解质平衡。

亚低温治疗：患者术后出现中枢性高热（体温39℃），予冰帽、冰毯行亚低温治疗，维持体温在35-36℃。治疗期间密切监测体温变化，每30分钟测量1次，避免体温过低导致心律失常或凝血功能障碍。

病情观察：每15-30分钟观察意识、瞳孔及生命体征变化，重点观察瞳孔大小、形态及对光反射，若出现左侧瞳孔散大、对光反射消失，提示脑疝进展，需立即报告医生。

（二）神经系统功能监测

GCS评分监测：每小时评估GCS评分，记录意识状态变化。术后第3天，患者GCS评分由4分升至6分（E2V1M3），刺痛时可睁眼，右侧肢体可定位，提示病情好转。

肢体功能锻炼：每日进行肢体被动活动，每2小时1次，每次10-15分钟，预防关节僵硬及深静脉血栓形成。右侧肢体予良肢位摆放，避免足下垂。

（三）感染预防与控制

切口护理：保持头部切口敷料清洁干燥，每日更换敷料，观察切口有无红肿、渗液。若发现敷料渗湿或污染，及时更换。

肺部感染预防：定时翻身、拍背，每2小时1次，促进痰液排出。遵医嘱予氨溴索30mg静推，每日2次，以稀释痰液。定期行痰培养+药敏试验，根据结果调整抗生素。

泌尿系统护理：留置导尿管期间，每日予0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次，每周更换导尿管1次。术后第5天患者意识好转，予夹闭导尿管，每2-3小时开放1次，训练膀胱功能，术后第7天成功拔除导尿管。

（四）营养支持

患者术后第2天予鼻胃管置入，开始肠内营养支持。初始予肠内营养乳剂500ml缓慢滴注（20ml/h），逐渐增加至1500ml/d（50ml/h）。定期监测白蛋白、血红蛋白及电解质，根据营养状况调整营养方案。术后第10天，患者白蛋白由28g/L升至35g/L，营养状况改善。

（五）并发症预防

应激性溃疡预防：遵医嘱予奥美拉唑40mg静推，每日1次，预防