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踝骨挫伤护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：32岁

职业：建筑工人

入院日期：2025年11月15日

主诉：右踝部扭伤后疼痛、肿胀伴活动受限3小时

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史。

个人史：长期从事户外体力劳动，无吸烟、饮酒史。

二、病情概述

患者于2025年11月15日上午10时在工地搬运建材时，因地面湿滑不慎踩空，右足内翻扭伤，当即感右踝部剧烈疼痛，伴明显肿胀、皮下淤青，无法站立及行走。工友紧急送至我院急诊科，行X线检查示右踝骨挫伤（未见明显骨折及脱位），诊断为“右踝骨挫伤”，予冷敷、制动后收入骨科病房。

入院查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/75mmHg。右踝部肿胀明显，内踝处压痛（+），踝关节活动受限（背伸0°-跖屈10°，内翻0°-外翻5°），足背动脉搏动正常，末梢血运良好，感觉无异常。

三、护理评估

（一）生理评估

疼痛：采用NRS疼痛评分法，患者疼痛评分为7分（剧烈疼痛，影响睡眠及活动），疼痛性质为刺痛，活动后加重，休息后稍缓解。

肿胀：右踝部周径较健侧增大约3cm，皮肤张力高，皮下可见散在淤青。

活动能力：Barthel指数评分60分（中度依赖），需他人协助完成洗漱、如厕等日常活动，无法独立行走。

营养状况：BMI23.5kg/m2，营养良好，无贫血及低蛋白血症。

（二）心理评估

患者因突发外伤导致活动受限，担心影响工作及生活，出现焦虑情绪，表现为频繁询问病情、对治疗效果持怀疑态度。采用焦虑自评量表（SAS）评分58分（轻度焦虑）。

（三）社会评估

患者为家庭主要经济来源，妻子为全职主妇，子女均年幼，家庭支持系统良好，但存在经济压力。

四、护理诊断

急性疼痛：与踝骨挫伤导致局部组织损伤、炎症反应有关。

体液过多（局部）：与创伤后局部血管通透性增加、组织液渗出有关。

躯体活动障碍：与疼痛、肿胀及制动有关。

焦虑：与担心疾病预后及经济负担有关。

知识缺乏：缺乏踝骨挫伤的康复护理知识。

五、护理目标

疼痛管理：入院3日内将疼痛评分降至4分以下，出院前维持在2分以下。

肿胀消退：入院1周内右踝部肿胀明显减轻，周径较健侧差值≤1cm。

活动能力恢复：出院前Barthel指数评分≥85分，可独立完成日常活动，借助拐杖短距离行走。

心理状态改善：出院前SAS评分降至50分以下，患者焦虑情绪缓解。

知识掌握：患者及家属能掌握踝骨挫伤的康复训练方法及注意事项。

六、护理措施

（一）疼痛护理

体位管理：抬高患肢，高于心脏水平20-30cm，促进静脉回流，减轻肿胀及疼痛。

冷热敷交替：急性期（48小时内）予冰袋冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次；48小时后改用50%硫酸镁湿热敷，每次20分钟，每日2次，促进局部血液循环，缓解疼痛。

药物干预：遵医嘱予口服塞来昔布胶囊（200mg，bid），必要时肌注盐酸曲马多注射液（100mg，q8h），用药后观察药物疗效及不良反应（如胃肠道不适、头晕等）。

非药物干预：指导患者进行深呼吸、听音乐等放松训练，转移注意力，每日2次，每次15分钟。

（二）肿胀护理

局部制动：使用踝关节支具固定，限制踝关节活动，避免二次损伤，支具松紧度以能伸入1指为宜，每日检查皮肤情况，防止压疮。

加压包扎：每日更换弹力绷带，从足趾向小腿方向螺旋式包扎，压力适中，避免影响末梢血运，包扎后观察足背动脉搏动及皮肤温度。

物理治疗：入院第3日起，每日予超声波治疗（功率0.5W/cm2，每次15分钟），促进局部炎症吸收及组织修复。

（三）活动能力护理

早期康复训练：

踝泵运动：指导患者进行踝关节背伸、跖屈、内翻、外翻运动，每个动作保持5秒，每组10次，每日3组，促进血液循环，预防深静脉血栓。

股四头肌收缩训练：仰卧位，膝关节伸直，收缩股四头肌，保持10秒，每组20次，每日3组，增强下肢肌力。

辅助器具使用：指导患者正确使用双拐（三点步行法），避免负重，每日练习2次，每次15分钟。

日常生活指导：协助患者调整床单位高度（距地面45cm），使用床边坐便器，避免弯腰动作；洗漱时使用长柄毛巾，减少踝关节活动。

（四）心理护理

沟通支持：每日与患者沟通30分钟，耐心解答病情疑问，介绍成功康复案例，增强治疗信心。

家庭参与：鼓励家属多陪伴患者，共同参与康复训练，减轻患者心理压力。

放松训练：每日指导患者进行渐进式肌肉放松训练，缓解焦虑情绪，每次20分钟。

（五）健康教育

疾病知识：向患者讲解踝骨挫伤的病因、治疗过程及预后，强调早期康复训练的重要性。

饮食指导：指导患者进食高蛋白（如鸡蛋、牛奶、瘦肉）、高维生素（如新鲜蔬菜、水果）食物，促进组织修复；避免辛辣刺激性食物，减少炎症反应。

出院指导：

继续佩戴支具2周，避免剧烈运动及长时间站立；

每日进行踝泵