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腰椎骨折VSD术后护理个案

一、患者基本情况

患者信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：45岁

住院号：2025XXXX

入院日期：2025年10月15日

诊断：L1椎体压缩性骨折（AO分型A3型）；腰背部软组织挫裂伤伴感染

主诉：

高处坠落致腰背部疼痛、活动受限1天，伤口渗液伴发热2小时。

现病史：

患者1天前在工地施工时从3米高处坠落，臀部着地后腰部剧烈疼痛，无法站立，被工友紧急送至我院急诊。急诊行腰椎X线及CT检查提示L1椎体压缩性骨折，骨折块向后移位压迫硬膜囊；腰背部可见约10cm×8cm挫裂伤伤口，污染严重，伴活动性渗血。急诊予清创缝合后收入骨科病房。入院后2小时患者出现发热（T38.8℃），伤口敷料渗液明显，伴恶臭，考虑伤口感染，遂行急诊手术。

既往史：

否认高血压、糖尿病、心脏病史，无药物过敏史。

手术情况：

手术日期：2025年10月16日

手术名称：L1椎体骨折切开复位内固定术+腰背部创面清创+负压封闭引流（VSD）术

术中情况：清除腰背部坏死组织及脓性分泌物，见肌肉组织部分坏死，骨质暴露；骨折复位后植入椎弓根螺钉内固定；创面覆盖VSD敷料（规格：15cm×10cm），连接负压引流装置，压力设置为-125mmHg。

二、护理评估

（一）术前评估

身体评估

生命体征：T38.8℃，P110次/分，R22次/分，BP130/85mmHg。

疼痛：腰背部疼痛VAS评分8分，翻身时加剧。

伤口情况：腰背部伤口红肿，渗液呈黄绿色，伴恶臭，周围皮肤温度升高。

神经功能：双下肢感觉、运动正常，病理征阴性。

心理评估

患者因突发外伤及感染，担心预后及治疗费用，表现为焦虑、烦躁，对VSD治疗不了解，存在恐惧心理。

实验室检查

血常规：WBC15.6×10?/L，中性粒细胞百分比89%，Hb120g/L。

血生化：肝肾功能正常，血糖5.8mmol/L。

伤口分泌物培养：金黄色葡萄球菌（对头孢呋辛敏感）。

（二）术后评估

生命体征

术后返回病房时T37.5℃，P90次/分，R18次/分，BP125/80mmHg。

VSD装置评估

负压状态：负压引流装置压力维持在-125mmHg，VSD敷料塌陷，无明显漏气。

引流液：引流液呈暗红色血性液体，量约150ml（术后24小时）。

伤口周围皮肤：无红肿、水疱，VSD敷料边缘贴合良好。

疼痛评估

术后疼痛VAS评分4分，予镇痛泵持续输注后缓解。

神经功能

双下肢感觉、运动正常，未出现神经损伤症状。

三、护理问题

根据评估结果，确定以下护理问题：

体温过高：与伤口感染有关。

疼痛：与骨折创伤、手术创伤及VSD负压刺激有关。

焦虑：与对疾病预后及VSD治疗不了解有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、VSD敷料压迫有关。

知识缺乏：缺乏VSD装置护理及康复锻炼相关知识。

潜在并发症：如VSD装置漏气、引流管堵塞、深静脉血栓形成等。

四、护理措施

（一）体温管理

监测体温：每4小时测量体温1次，记录热型及伴随症状。

物理降温：体温＞38.5℃时，予温水擦浴、冰袋冷敷额头及腹股沟区，避免冷敷伤口周围皮肤。

药物降温：遵医嘱予布洛芬混悬液10ml口服（必要时），用药后观察出汗及体温变化。

抗感染治疗：严格遵医嘱静脉输注头孢呋辛（2.0gq12h），确保药物剂量及滴速准确。

（二）疼痛护理

疼痛评估：每2小时评估疼痛程度，使用VAS评分记录。

镇痛措施：

术后48小时内予静脉镇痛泵持续输注（舒芬太尼+氟比洛芬酯），根据疼痛评分调整剂量。

非药物镇痛：指导患者深呼吸、听音乐分散注意力，保持病房安静。

体位护理：协助患者取轴线翻身（每2小时1次），翻身时避免压迫VSD装置，减轻骨折部位压力。

（三）心理护理

沟通与解释：向患者及家属详细说明VSD治疗的目的、原理及注意事项，展示成功案例图片，缓解其恐惧心理。

情绪支持：鼓励患者表达内心感受，耐心解答疑问，增强治疗信心。

家庭参与：指导家属多陪伴患者，给予情感支持，共同参与护理过程。

（四）VSD装置护理

负压监测：

每小时检查负压状态，确保压力维持在-100～-150mmHg（根据医嘱调整）。

若发现VSD敷料鼓起、有气泡溢出，立即检查是否存在漏气（如接头松动、敷料破损），及时更换接头或重新密封敷料。

引流管护理：

保持引流管通畅，避免扭曲、受压，每日挤压引流管2～3次（从近端向远端）。

观察引流液的颜色、性质及量，若引流液突然减少或出现血性液体增多，及时报告医生。

敷料护理：

观察VSD敷料边缘皮肤情况，若出现红肿、水疱，及时调整敷料位置或更换。

避免在VSD敷料上覆盖重物，防止敷料破损。

装置更换：

术后72小时遵医嘱更换VSD敷料，更换时严格无菌操作，观察创面肉芽组织生长情况（如肉芽鲜红、颗粒饱满提示生长良好）。

（五）