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腰部钢钉手术后护理查房

查房时间：2025年12月29日10:00

查房地点：骨科病房3床

患者姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

住院号：2025012345

诊断：腰椎间盘突出症术后（L4-L5节段减压融合+椎弓根螺钉内固定术）

手术日期：2025年12月25日

一、病情汇报（责任护士）

患者因“反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1周”入院，于4天前行腰椎后路减压融合术，术中植入4枚椎弓根螺钉固定L4-L5椎体。术后第1天拔除尿管，现留置伤口引流管1根，引流量约50ml/日，颜色淡红。患者主诉伤口疼痛（NRS评分3分），左侧下肢麻木感较术前减轻，可在助行器辅助下短距离行走。

护理评估：

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。

伤口情况：敷料干燥，无渗血渗液，局部无红肿热痛。

活动能力：Barthel指数评分85分（轻度依赖），可独立完成进食、洗漱，需协助穿脱衣物。

心理状态：患者对术后恢复情况较满意，但担心长期卧床导致并发症，存在轻度焦虑。

二、护理问题及措施

1.疼痛管理

问题：术后伤口疼痛及肌肉痉挛（NRS评分3-4分）。

措施：

遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mgbid，必要时加用盐酸曲马多缓释片50mgq12h。

指导患者采用放松训练（如深呼吸、渐进性肌肉放松）及转移注意力（听音乐、聊天）缓解疼痛。

协助患者保持舒适体位，避免腰部扭曲，翻身时采用轴线翻身法（保持头、颈、躯干在同一水平线）。

2.预防并发症

问题：潜在并发症（深静脉血栓、肺部感染、压疮）。

措施：

深静脉血栓预防：鼓励患者主动进行踝泵运动（每小时10-15次），穿医用弹力袜，遵医嘱使用低分子肝素钙4000IU皮下注射qd。

肺部感染预防：指导患者有效咳嗽、咳痰，每日进行深呼吸训练（3次/日，每次10分钟），必要时给予雾化吸入。

压疮预防：每2小时翻身一次，使用气垫床，保持床单位清洁干燥，重点保护骶尾部、足跟等骨突部位。

3.康复指导

问题：术后活动能力受限，需逐步恢复日常生活能力。

措施：

早期活动：术后第2天开始指导患者在床上进行直腿抬高训练（每次10-15次，每日3组），防止神经根粘连。

下床活动：术后第3天在助行器辅助下下床站立，逐渐过渡到行走（初始每次5-10分钟，每日2-3次），避免弯腰、扭腰及负重。

姿势指导：告知患者避免久坐（每次不超过30分钟）、久站，坐立时使用腰靠，站立时挺胸抬头，行走时保持脊柱中立位。

4.心理护理

问题：焦虑情绪（担心恢复效果及并发症）。

措施：

每日与患者沟通，讲解术后恢复进程及成功案例，增强信心。

鼓励家属参与护理过程，给予情感支持。

提供康复手册及视频资料，让患者了解康复训练的重要性及方法。

三、健康指导要点

1.饮食指导

给予高蛋白、高维生素、易消化饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，避免便秘（必要时使用乳果糖口服液）。

避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒，减少咖啡因摄入。

2.出院准备

复查计划：术后1个月、3个月、6个月复查腰椎X线或CT，评估内固定位置及植骨融合情况。

活动限制：术后3个月内避免弯腰搬重物（≤5kg），避免剧烈运动（如跑步、跳跃），可进行散步、游泳等低强度运动。

异常情况处理：如出现腰部剧烈疼痛、下肢麻木加重、伤口渗液、发热等症状，及时就医。

四、查房总结

本次查房重点关注患者术后疼痛管理、并发症预防及康复训练。目前患者恢复良好，疼痛控制满意，活动能力逐步提升。下一步护理重点为：

强化康复训练的依从性，指导患者正确使用助行器及进行腰背肌功能锻炼（如五点支撑法、小燕飞）。

加强心理疏导，缓解患者焦虑情绪，提高自我护理能力。

完善出院指导，确保患者及家属掌握居家护理要点，促进顺利康复。

护士长补充：需关注患者睡眠质量，必要时调整止痛药物剂量；加强与康复科协作，制定个性化康复方案。

记录人：李护士

审核人：王护士长

日期：2025年12月29日