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一例老年慢性病合并跌倒损伤患者的个案护理报告

一、患者基本情况

患者张XX，女，78岁，因“右股骨颈骨折术后1月余，左侧髋部疼痛伴活动受限2小时”于2025年10月12日入院。患者既往有高血压病史15年，长期口服硝苯地平控释片，血压控制尚可；2型糖尿病史10年，使用胰岛素皮下注射治疗，血糖波动在6.5-9.0mmol/L之间。患者独居，子女定居外地，日常活动依赖助行器，此次因在家中卫生间不慎滑倒致左侧髋部受伤。

入院查体：T36.8℃，P85次/分，R20次/分，BP145/85mmHg。左侧髋部肿胀、压痛明显，髋关节活动受限，无法站立及行走。X线检查示：左侧股骨粗隆间骨折。实验室检查：空腹血糖8.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%，其余指标基本正常。

二、护理问题识别

基于患者的病情及生活状况，通过全面评估，识别出以下主要护理问题：

疼痛：与骨折创伤及手术切口有关。

躯体移动障碍：与骨折、疼痛及术后制动有关。

跌倒风险：与高龄、平衡能力下降、既往跌倒史、环境因素（如卫生间湿滑）有关。

血糖控制不佳：与患者对糖尿病认知不足、饮食控制不严格、药物依从性有待提高有关。

焦虑与孤独感：与受伤导致活动受限、担心预后、子女不在身边有关。

知识缺乏：缺乏骨折术后康复锻炼知识、糖尿病自我管理知识及居家安全防护知识。

三、具体护理措施实施

（一）疼痛管理与舒适护理

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）每日定时评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、诱发因素及缓解方式。

药物干预：遵医嘱按时给予非甾体类抗炎药（如塞来昔布）和阿片类药物（如氨酚羟考酮），并观察药物疗效及不良反应。

非药物干预：

体位护理：协助患者采取舒适体位，在患肢下垫软枕，保持髋关节外展中立位，避免内收、内旋，减轻局部压力。

冷敷与热敷：术后早期（48小时内）局部冷敷以减轻肿胀和疼痛；48小时后可改为热敷促进血液循环。

放松疗法：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松训练，播放舒缓音乐，转移注意力。

心理支持：耐心倾听患者主诉，给予安慰和鼓励，增强其对疼痛的耐受能力。

（二）康复锻炼指导与功能恢复

早期康复介入：术后第1天即开始指导患者进行踝泵运动、股四头肌等长收缩训练，每日3-4次，每次10-15分钟，预防下肢深静脉血栓形成，促进血液循环。

阶段性康复计划：

术后1-2周：在护士或康复师指导下，进行髋关节被动活动（如CPM机辅助），逐渐增加活动范围，同时继续加强下肢肌肉力量训练。

术后2-4周：指导患者借助助行器进行床边站立、重心转移训练，逐步过渡到室内短距离行走。

术后4-8周：根据X线复查结果，指导患者进行髋关节主动屈伸、外展内收训练，加强平衡能力和步态训练。

个性化指导：根据患者的耐受程度和恢复情况，及时调整康复计划，确保训练安全有效。护士每日床边示范并监督患者完成训练，及时纠正错误动作。

（三）跌倒预防与安全管理

环境改造：

保持病房地面干燥、整洁，无障碍物。

病床加用床栏，防止患者坠床。

卫生间安装扶手、防滑垫，提供坐便器。

呼叫器放置在患者随手可及之处。

患者教育：

反复强调跌倒的危害，提高患者及家属的安全意识。

指导患者起床、站立、行走时动作缓慢，避免突然改变体位。

告知患者穿着合适的防滑鞋，避免穿拖鞋或袜子行走。

辅助工具使用：根据患者情况，及时提供助行器、轮椅等辅助器具，并指导正确使用方法。

加强巡视：增加巡视频次，特别是在夜间、晨起、如厕等高危时段，及时发现并满足患者需求。

（四）血糖管理与健康教育

血糖监测：每日监测空腹及三餐后2小时血糖，根据血糖结果调整胰岛素用量。

饮食指导：

与营养师共同制定个性化饮食方案，强调低盐、低脂、低糖、高纤维饮食。

指导患者合理分配三餐热量，定时定量进餐，避免暴饮暴食。

详细讲解食物的升糖指数（GI），鼓励选择低GI食物。

用药指导：

向患者及家属详细解释胰岛素的作用、注射方法、剂量及注意事项。

指导患者正确识别低血糖反应（如心慌、手抖、出汗）及应对措施。

确保患者掌握胰岛素笔的使用方法，并在出院前进行操作考核。

运动指导：将糖尿病运动疗法与骨折康复锻炼相结合，指导患者在病情允许的情况下进行适当的有氧运动，如散步（在助行器辅助下），并监测运动前后血糖变化。

（五）心理护理与人文关怀

建立信任关系：护士主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，用亲切的语言和温和的态度关心患者，建立良好的护患关系。

情绪疏导：

鼓励患者表达内心感受，对其焦虑和担忧表示理解和共情。

向患者及家属详细解释病情及治疗方案，介绍成功案例，增强其治疗信心。

鼓励患者通过电话、视频等方式与子女保持联系，缓解孤独感。

鼓励社交：在病情允许的情况下，鼓励患者与同病房病友交流，或参加医院组织的适合的集体活动。

（六）知识宣教与出院指导

康复知识宣教：

制作图文并茂的康