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腹腔镜下阑尾切除术后护理查房记录

查房时间：2025年12月26日15:00

查房地点：普通外科病房3床

主持人：李护士长

参加人员：张护士、王护士、刘护士、轮转护士小陈

患者信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：32岁

住院号：202512001

诊断：急性化脓性阑尾炎，腹腔镜下阑尾切除术（LA）术后第1天

一、病情汇报（责任护士：张护士）

1.主诉与现病史

患者因“转移性右下腹痛24小时”入院。入院时体温38.5℃，右下腹麦氏点压痛、反跳痛明显，白细胞计数15.2×10?/L，中性粒细胞比例89%。急诊行腹腔镜下阑尾切除术，术中见阑尾化脓、周围少量渗出，术后安返病房。

2.术后情况

生命体征：术后第1天，体温37.8℃，心率88次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg。

伤口情况：腹部有3个0.5cm穿刺孔，敷料干燥，无渗血渗液，伤口周围无红肿。

引流情况：腹腔引流管通畅，引流液呈淡血性，量约50ml/24h。

饮食与活动：术后6小时进水，未排气，暂禁食；卧床休息，可在床上翻身活动。

疼痛评分：主诉伤口隐痛，NRS评分3分。

3.护理问题与措施

护理问题

护理措施

效果评价

体温过高（与术后吸收热有关）

1.每4小时监测体温；2.鼓励饮水，每日2000ml；3.温水擦浴物理降温。

体温较前下降，目前37.8℃。

疼痛（与手术创伤有关）

1.指导患者半卧位减轻腹壁张力；2.遵医嘱予布洛芬缓释胶囊口服；3.分散注意力（听音乐）。

疼痛评分由术后6分降至3分。

有感染的风险（与手术切口有关）

1.保持伤口敷料清洁干燥；2.严格无菌操作；3.观察伤口有无红肿热痛。

伤口无异常，引流液正常。

知识缺乏（对术后康复知识不了解）

1.讲解术后饮食、活动、引流管护理要点；2.演示有效咳嗽方法。

患者表示基本理解。

二、护理查体（李护士长）

一般状态：神志清楚，精神尚可，面色正常，皮肤弹性良好。

腹部检查：腹软，无明显压痛，肠鸣音弱（1次/分），提示胃肠功能未完全恢复。

伤口检查：穿刺孔愈合良好，无渗血，周围皮肤温度正常。

引流管检查：引流管固定妥善，引流袋低于伤口平面，无扭曲受压。

护士长提问：“腹腔镜手术与传统开腹手术相比，护理重点有何不同？”

张护士回答：“腹腔镜手术创伤小，但需注意穿刺孔感染风险，且术后肠粘连发生率较低，但仍需早期活动促进排气。此外，CO?气腹可能导致肩背部疼痛，需提前告知患者。”

三、讨论与指导

1.术后发热的处理

李护士长：“患者术后第1天体温37.8℃，属于吸收热，一般不超过38.5℃无需使用抗生素。但需警惕感染，如体温持续升高或出现寒战，应及时报告医生，复查血常规和C反应蛋白。”

2.胃肠功能恢复的护理

王护士：“患者尚未排气，建议增加床上活动，如翻身、四肢伸展，术后第2天可尝试床边站立。同时，可顺时针按摩腹部，每次10-15分钟，促进肠蠕动。”

3.疼痛管理的优化

刘护士：“腹腔镜手术疼痛程度较轻，但仍需关注患者舒适度。除药物止痛外，可指导患者进行深呼吸放松训练，或使用热敷缓解肌肉紧张。”

4.引流管护理的注意事项

轮转护士小陈：“引流管需保持通畅，避免折叠。若引流液突然增多或颜色变浑浊，可能提示内出血或感染，需立即处理。”

李护士长补充：“术后第2-3天，若引流液量少于10ml/24h且颜色清亮，可考虑拔管。拔管后需观察患者有无腹痛、腹胀等不适。”

四、健康教育（针对患者及家属）

饮食指导

排气后可进流质饮食（米汤、藕粉），逐步过渡到半流质（粥、烂面条），避免牛奶、豆浆等产气食物。

饮食宜清淡易消化，忌辛辣刺激，多吃富含纤维素的食物（蔬菜、水果）预防便秘。

活动指导

术后第1天：床上翻身、四肢活动；第2天：床边站立、缓慢行走；第3天：室内活动。

避免剧烈运动（如跑步、搬重物）1个月，防止伤口裂开。

伤口护理

术后7天可淋浴，避免揉搓伤口；若伤口出现红肿、渗液或疼痛加剧，及时就医。

复诊与随访

术后1周门诊复诊，检查伤口愈合情况；若出现发热、腹痛、呕吐等症状，随时就诊。

五、查房总结

1.现存问题与改进措施

体温管理：继续监测体温，若超过38.5℃及时报告医生。

胃肠功能恢复：加强活动指导，促进排气，排气后逐步恢复饮食。

疼痛控制：动态评估疼痛评分，必要时调整止痛方案。

2.护理重点

预防并发症：重点观察伤口感染、腹腔出血、肠粘连等风险。

早期康复：鼓励患者尽早下床活动，减少卧床时间。

3.护士长总结

“腹腔镜阑尾切除术具有创伤小、恢复快的优势，但护理中需关注细节，如穿刺孔护理、CO?气腹相关不适、引流管观察等。责任护士需动态评估患者病情，及时调整护理措施，确保患者顺利康复。”

六、后续护理计划

术后第2天：

协助患者下床活动，促进排气；

排气后予流质饮食，