张西峰术后护理查房.docVIP

张西峰术后护理查房记录

一、基本信息

患者姓名：张西峰

性别：男

年龄：62岁

住院号：20230415008

床号：302-2

诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎

手术名称：腹腔镜下胆囊切除术（LC）

手术日期：2025年12月26日14:30-16:00

术后时间：24小时

二、查房时间与人员

时间：2025年12月27日09:00

主持人：李护士长（主管护师）

参加人员：责任护士王护士（护师）、实习护士小陈、值班医生刘医生

三、患者病情汇报（责任护士王护士）

（一）术前情况回顾

患者因“反复右上腹疼痛1年，加重3天”入院。入院时体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。B超提示胆囊内多发结石，最大约1.2cm，胆囊壁增厚（0.4cm）。术前完善相关检查，无明显手术禁忌，于昨日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。

（二）术后24小时病情

生命体征：

体温：术后6小时体温37.8℃，予物理降温后降至36.9℃，目前体温36.7℃。

脉搏：72次/分，律齐。

呼吸：16次/分，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

血压：125/75mmHg，平稳。

伤口情况：

腹部共4个穿刺孔，分别位于脐部（1cm）、剑突下（0.5cm）、右肋缘下（0.5cm×2）。

敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿、硬结。

伤口疼痛评分：采用NRS评分法，患者诉伤口轻微胀痛，评分为2分（0-10分制）。

管道情况：

腹腔引流管：一根，自剑突下引出，固定妥善，引流液呈淡红色血性液，量约80ml（术后24小时），目前已夹闭（遵医嘱）。

导尿管：已拔除（术后6小时），患者自行排尿顺畅，尿量约1200ml（术后24小时），尿色清。

饮食与活动：

饮食：术后6小时开始进少量温开水，无恶心、呕吐。今日早餐进米汤100ml，午餐进稀粥200ml，无腹胀、腹痛。

活动：术后12小时协助床上翻身，今日上午已下床站立5分钟，无头晕、乏力，可缓慢行走至病房门口。

实验室检查：

血常规：白细胞计数9.2×10^9/L（术前12.5×10^9/L），中性粒细胞百分比75%（术前82%），血红蛋白120g/L（术前135g/L）。

肝功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（术前52U/L），谷草转氨酶（AST）38U/L（术前40U/L），胆红素正常。

电解质：血钾4.2mmol/L，血钠138mmol/L，均在正常范围。

患者主诉与心理状态：

主诉：伤口轻微疼痛，活动时加重，无其他不适。

心理状态：情绪稳定，对手术效果表示满意，能配合治疗与护理。

四、护理评估与问题分析

（一）护理评估

疼痛评估：NRS评分2分，疼痛程度较轻，主要与手术创伤有关。

营养评估：患者术后进食少量流质，营养摄入不足，需逐步过渡饮食。

活动能力评估：患者可下床活动，但耐力较差，需加强指导。

并发症风险评估：

出血：腹腔引流液量少且颜色变淡，风险较低。

感染：体温正常，白细胞计数下降，伤口无红肿，感染风险低。

胆漏：无腹痛、腹胀，引流液无胆汁样液体，风险较低。

（二）主要护理问题

疼痛：与手术创伤有关。

营养失调：低于机体需要量，与术后禁食时间长、进食量少有关。

活动无耐力：与手术创伤、卧床时间长有关。

知识缺乏：缺乏术后饮食、活动及自我护理的相关知识。

五、护理措施与效果评价

（一）疼痛护理

措施：

指导患者取舒适体位，避免剧烈活动牵拉伤口。

分散注意力：如听音乐、与家属聊天。

必要时遵医嘱予口服止痛药（如布洛芬缓释胶囊0.3g，prn）。

效果：患者疼痛评分维持在2分以下，无明显痛苦表情。

（二）营养支持

措施：

饮食指导：从流质逐步过渡到半流质、软食，鼓励少量多餐，避免油腻、产气食物。

监测体重及电解质变化，及时调整饮食方案。

效果：患者进食后无不适，今日已进流质饮食约500ml，营养状况逐步改善。

（三）活动指导

措施：

制定活动计划：术后第1天床上活动，第2天下床活动2-3次，每次10-15分钟，逐渐增加活动量。

协助患者下床时做好防护，防止跌倒。

效果：患者今日已下床活动2次，无头晕、乏力，活动耐力有所提高。

（四）健康教育

措施：

饮食指导：讲解低脂饮食的重要性，避免食用肥肉、油炸食品、动物内脏等。

伤口护理：告知患者保持伤口敷料清洁干燥，术后7天拆线，拆线前避免洗澡。

并发症观察：指导患者观察有无腹痛、腹胀、发热、黄疸等症状，如有异常及时告知医护人员。

效果：患者能复述饮食、活动及自我护理的要点，掌握程度良好。

六、护理计划与后续重点

（一）短期计划（术后2-3天）

饮食：过渡到半流质饮食（如面条、蒸蛋），每日5-6餐，保证营养摄入。

活动：增加下床活动时间，每日3-4次，每次15-20分钟，逐步恢复正常活动。

管道护理：观察腹腔引流管情况，遵医嘱拔除引流管。

伤口护理：每日