乳腺节结术后护理查房.docVIP

乳腺结节术后护理查房

一、查房开头

时间：2025年12月27日15:00

地点：外科二病区护士站

主持人：张护士长（主管护师）

参加人员：责任护士李护士（护师）、实习护士王护士、值班护士刘护士

查房对象：患者张某，女，45岁，住院号：2025120108

主诉：右侧乳腺结节术后3天，伤口疼痛伴活动受限。

现病史：患者因“右侧乳腺结节（BI-RADS4A类）”于3天前在全麻下行右侧乳腺结节切除术+术中冰冻病理检查，术后病理回报为“乳腺纤维腺瘤，伴局部腺上皮增生”。术后予以心电监护、氧气吸入、静脉补液（头孢呋辛钠抗感染、维生素C营养支持）及伤口换药等处理。今日为术后第3天，患者诉伤口疼痛评分（NRS）为4分，右侧上肢抬举困难，偶感胸闷，无发热、呼吸困难等不适。

二、护理评估

（一）一般情况评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，血氧饱和度99%（未吸氧状态）。

意识与精神：意识清楚，精神状态良好，情绪稳定，能配合护理操作。

饮食与睡眠：术后6小时已进食流质饮食，现为半流质饮食（粥、鸡蛋羹），食欲尚可；夜间因伤口疼痛睡眠约5小时，易醒。

排泄：术后第2天已自行排便，大便成形；小便正常，每日尿量约1200ml。

（二）专科情况评估

伤口情况：右侧乳腺外上象限可见一长约3cm的横行手术切口，敷料干燥，无渗血、渗液；切口周围皮肤无红肿、硬结，触诊时患者诉轻度压痛。

引流情况：术后未放置引流管（结节较小，术中出血少）。

肢体活动：右侧上肢肩关节前屈、后伸、外展均受限（前屈约90°，外展约60°），被动活动时疼痛加重；左侧上肢活动正常。

心理状态：患者对病理结果（良性）表示放心，但担心伤口愈合后留疤影响外观，且因上肢活动受限产生轻微焦虑。

（三）辅助检查结果

血常规（术后第1天）：白细胞计数7.2×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L（术前130g/L），无感染及贫血迹象。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5s，活化部分凝血活酶时间（APTT）35s，均在正常范围。

三、护理问题

根据评估结果，结合患者术后恢复阶段，确定以下护理问题：

护理问题

相关因素

优先级

急性疼痛

手术切口刺激、组织损伤

高

躯体活动障碍

伤口疼痛、术后肢体活动限制

中

焦虑

担心伤口瘢痕、肢体功能恢复不佳

中

知识缺乏

缺乏术后康复锻炼、伤口护理及饮食注意事项

低

四、护理措施

针对上述护理问题，制定并实施以下护理措施：

（一）缓解急性疼痛

疼痛评估：每日定时（早8点、午12点、晚6点）采用NRS评分法评估疼痛程度，若疼痛评分≥4分及时报告医生。

非药物镇痛：

指导患者取舒适体位：仰卧时在右侧肩下垫软枕，避免压迫伤口；侧卧时取左侧卧位，减少右侧胸部牵拉。

分散注意力：通过听轻音乐、与家属聊天、看电视剧等方式转移对疼痛的关注。

冷敷与热敷：术后48小时内可在伤口周围（避开敷料）冷敷（每次15-20分钟，每日3次），减轻局部充血；48小时后改为热敷，促进血液循环，缓解肌肉紧张。

药物镇痛：遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g（每12小时1次），用药后30分钟再次评估疼痛，若评分仍≥4分，报告医生调整用药（如更换为曲马多片）。

（二）改善躯体活动障碍

早期活动指导：

术后第1天：指导患者进行手指及腕关节活动（握拳、伸指、腕部旋转），每次10-15分钟，每日3-4次，促进上肢血液循环，预防静脉血栓。

术后第2-3天：增加肘关节活动（屈肘、伸肘），动作缓慢轻柔，避免过度用力；同时进行肩关节被动活动（由护士或家属协助，前屈、后伸、外展各10次，每日2次）。

术后第4天起：指导患者进行肩关节主动活动，如“爬墙运动”（面对墙壁站立，用右侧手指沿墙壁缓慢向上爬，直至最大限度，停留5秒后缓慢放下，每次10-15次）、“钟摆运动”（身体前倾，右侧上肢自然下垂，以肩关节为中心做顺时针、逆时针圆周运动，每次5分钟）。

活动注意事项：告知患者活动时避免牵拉伤口，若出现疼痛加剧立即停止；活动强度以“轻微酸胀感但不引起剧烈疼痛”为宜。

（三）缓解焦虑情绪

心理支持：每日与患者沟通15-20分钟，倾听其对外观及功能恢复的担忧，给予正面反馈（如“你的伤口愈合得很好，瘢痕会逐渐变淡”“早期锻炼能帮助上肢功能快速恢复”）。

信息支持：向患者展示乳腺术后瘢痕护理的图片（如使用硅酮凝胶、激光治疗等案例），告知其术后3-6个月瘢痕会进入消退期，颜色逐渐变浅；同时分享其他患者的康复经验，增强其信心。

家庭参与：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，协助其进行日常活动（如穿衣、进食），减少患者的无助感。

（四）加强健康宣教

伤口护理指导：

告知患者术后7天拆线，拆线前保持伤口敷料干燥，避免沾水；若敷料渗湿、脱落需及时更换。

拆线后可使用硅酮凝