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肾囊肿去顶减压术后护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月26日15:00

地点：泌尿外科病房3床

主持人：李护士长（主管护师）

参加人员：责任护士张护士、轮转护士王护士、实习护士刘护士

患者信息：

姓名：陈XX

性别：男

年龄：58岁

住院号：202512003

诊断：右肾单纯性囊肿（直径约8cm）

手术方式：腹腔镜下右肾囊肿去顶减压术

手术时间：2025年12月24日09:30-11:00

术后天数：第2天

二、责任护士汇报病情

（一）术前情况

患者因“体检发现右肾囊肿3年，腰部胀痛1个月”入院。入院时生命体征平稳，血压135/85mmHg，心率72次/分，体温36.5℃。术前完善相关检查：血常规、肝肾功能、凝血功能均正常，泌尿系CT提示右肾下极可见一8cm×7cm囊性占位，边界清，考虑单纯性肾囊肿。患者无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

（二）术后病情

生命体征：术后返回病房时神志清，精神可，持续低流量吸氧（2L/min），心电监护示血压125/75mmHg，心率80次/分，血氧饱和度98%。术后6小时血压波动在120-130/70-80mmHg，心率75-85次/分，体温36.8℃。

伤口及引流：右侧腰部可见3个腹腔镜穿刺孔（0.5-1cm），敷料干燥无渗血；留置右肾周引流管1根，引流出淡红色血性液体，术后24小时引流量约150ml，今日（术后第2天）引流量约50ml，颜色转为淡粉色；留置导尿管通畅，尿液呈淡黄色，24小时尿量约1800ml。

饮食与活动：术后6小时已拔除胃管，可进少量温开水，无恶心、呕吐；术后12小时协助床上翻身，今日可床边坐起，无头晕、乏力。

疼痛评分：采用NRS评分法，术后6小时疼痛评分为3分（轻度疼痛），给予双氯芬酸钠栓50mg塞肛后缓解，今日疼痛评分为1分。

实验室检查：术后第1天复查血常规：血红蛋白120g/L（术前130g/L），白细胞7.5×10?/L；肾功能：肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均在正常范围。

三、护理问题及措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理措施：

评估疼痛程度，采用NRS评分法每4小时评估1次。

指导患者取舒适体位，避免压迫伤口；协助翻身时动作轻柔，避免牵拉引流管。

遵医嘱给予止痛药物，如双氯芬酸钠栓塞肛，观察用药效果。

转移患者注意力，如听音乐、聊天等，缓解疼痛感受。

效果评价：患者疼痛评分由3分降至1分，自述疼痛可耐受。

（二）有出血的风险：与手术创面渗血有关

护理措施：

密切观察生命体征，每小时监测血压、心率1次，若血压下降、心率加快，及时报告医生。

观察伤口敷料有无渗血，引流液的颜色、量、性质，若引流液突然增多（100ml/h）或颜色鲜红，立即通知医生。

指导患者卧床休息，避免剧烈活动，术后24小时内避免翻身过频。

遵医嘱静脉输注止血药物（如氨甲环酸），观察用药反应。

效果评价：患者生命体征平稳，引流液量逐渐减少，颜色变淡，未发生活动性出血。

（三）有感染的风险：与手术创伤、留置引流管有关

护理措施：

保持伤口敷料清洁干燥，若有渗血渗液及时更换。

引流管护理：妥善固定引流管，避免扭曲、受压；每日更换引流袋，严格无菌操作；观察引流液有无浑浊、异味。

导尿管护理：每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次，保持尿管通畅，避免尿液反流。

鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以稀释尿液，减少尿路感染风险。

监测体温变化，每4小时测体温1次，若体温38.5℃，及时报告医生。

效果评价：患者体温正常，伤口无红肿，引流液及尿液无异常，未发生感染。

（四）排尿形态改变：与留置导尿管有关

护理措施：

保持导尿管通畅，避免打折、受压，观察尿液颜色、量及性质。

每日清洁尿道口，预防感染。

术后第2天开始夹闭导尿管，每2-3小时开放1次，训练膀胱功能。

效果评价：患者尿液引流通畅，计划术后第3天拔除导尿管。

（五）知识缺乏：与对术后康复知识不了解有关

护理措施：

向患者及家属讲解术后饮食、活动、引流管护理等注意事项。

指导患者术后早期活动的方法：术后6小时床上翻身，12小时坐起，24小时床边活动，逐渐增加活动量。

告知患者术后可能出现的不适（如轻微疼痛、腹胀）及应对方法。

效果评价：患者及家属能复述术后注意事项，积极配合护理。

四、讨论与指导

（一）李护士长提问与指导

提问：肾囊肿去顶减压术后引流管拔除的指征是什么？

张护士回答：引流液颜色转为淡黄色或清亮，24小时引流量50ml，复查泌尿系超声或CT提示无肾周积液，即可拔除引流管。

李护士长补充：除了引流量和颜色，还要观察患者有无腹痛、腹胀等不适，若引流量突然增多或颜色变深，需警惕出血可能，应及时报告医生。

提问：患者术后第2天可床边活动，活动时应注意什么？

王护士回答：活动时应避免牵